ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH Sp. z o.o.
55-330 Miękinia, ul. Willowa 18 tel. 71 317-81-66, fax 317-81-62
Miękinia, dnia...
PROTOKÓŁ
Z ZAMKNIĘCIA DOSTAWY WODY DO POSESJI
Odbiorca usług - Pan / Pani:…….………..………
Miejscowość:………Ulica, nr……….………..………
Na podstawie Ustawy z dnia 7 czerwca 2001r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (tekst jednolity - Dz. U. Nr 123 poz. 858 z dnia 12.06.2006r.) i „Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków” zatwierdzonego Uchwałą Nr XLVI/354/06 Rady Gminy z dnia 06.06.2006r. opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego z dnia 04.08.2006r., dokonano w dniu dzisiejszym odcięcia dostawy wody do w/w posesji poprzez *:
Zdjęcie zestawu wodomierzowego, zaślepienie podejścia, zaplombowanie (ilość plomb ….…... szt.)
Zamknięcie opaskonawiertki
Przecięcie rury przyłączeniowej i zaślepienie (ilość plomb…….. szt.) Dane zdemontowanego wodomierza:
Średnica:……….……, Numer:………..………, Legalizacja:………, Stan:………...m3 Zużyte materiały, dojazd, ilość r-g: ……….………...
...
...
...
Koszty odcięcia dostawy wody dokonanego przez pracowników Z.U.K. Sp. z o.o. w Miękini ponosi / nie ponosi* Odbiorca usług i zostaną wyliczone na podstawie aktualnego cennika Z.U.K. Sp. z o.o. w Miękini.
Uwagi: ...
...
... ….……...……….
podpis pracownika ZUK podpis Odbiorcy
* zakreślić właściwe
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 1 z 2 D-O1
Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o. o., ul. Willowa 18, 55-330 Miękinia tel: 071-3178-166
E-mail: bok@miekinia-zuk.pl NIP: 913-128-99-68
REGON: 930926335
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych – e-mail: biuro@rodostar.pl
Dane są przetwarzane w celu realizacji usług ciągłych, w tym zaopatrywania w wodę i odprowadzenia ścieków.
Dane nie będą udostępniane innym podmiotom niż na podstawie przepisów prawa.
Dane nie będą przekazywane do Państw trzecich.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od zakończenia umowy.
Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie umowy.
Jednocześnie posiadają Państwo możliwość dostępu i aktualizacji podanych danych.
Przysługuje Państwu prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje profilowanie.
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 2 z 2
