qll9.d~ćc?k..t~~.~ dnia.~~:.t.l. :.. ~~Jęr. (miejscowość)

Dziennik Ustaw -8- Poz. 2019

Zalączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.

Załącznik nr 2 ^J)

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu powiatu, .. §(du:etarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizaeyjnej (:lo'I/iatu, osoby zarządzająeej i ezłonlta organu zarzędzajllcego flowiatową osobą

I*awnll oraz osoby wydająeej deeyzje sdn,inish aeyjne n imieniu starosty-t

qll9.d~ĆC?k..t~~.~

^dnia

.~~:.t.l.: ^.. ~~Jęr.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać

"nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych

składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne

dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ

A

L-\. .. "O ~ \

Ja,

niżej

podpisany(a), ..

2..P. .. ^{).J .. ~ .... t-:J~v. ,\.Q ... hl~0.QV .. f?. ... I ... ł;9..p..~} ... ... ... ... , - - g S

<Nona i IIp:wisko oraz nazwis!w rodowe)

urodzony(a) ..

~;;? .... q.b.: .. ~ ... .. ... 6 . ... ..

^{W ....}

l. ... Q..:Q,Q..\ł

..

1.c.~.n.l .. Ę:

... .

:0~.·ill~d::·.·:~:l~lT~1:~ ·.·~{:iCi6.tęr:N9~:\·.·;:·.0i.~v:·e.fó.·.0:i:·.·.·:~~11.·~iill·.· :·.·.·: :·.·:·.·.·: ·.·.· .

(miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia

działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art.

25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżellskiej wspólności majątkowej lub

stanowiące mój majątek odrębny:

l.

Zasoby pieniężne:

\ t , , c

r

.. dk' . ' . d l ' l k' '. ~t('

d'

l-'-[ ,-...

- d ...

^1Vl-t'

- sro I plel11ęzne zgroma zone w wa uCle po s lej .. ~ ... trl':'... .4. ... W:'X.'\\..LcL" .ZrI.e..~L),.,IY.

... ..

. {~.~~%~ ^{. ..} Qk,.N. ... . .. ... ~ ^{.. ... . .... ... .. ...} ... . ... . ... ... ~ ... ... ~ ^{... .... ..}

... .. . ... .. ... .. ... . ... ... .. ... ... .. .... .. ... ... ... . ... " ^{.. ... .. ..} ... ... ... ... .... ... ... .

, dk' . ' . d l . b '. V'lle.

d\9+vc-Uf

- sro ^I plel1lęzne zgroma zone w wa uCle o ceJ ..... '.I ............ ~\ ... ~ .

.J ... ... ..

J) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządz.::nia. o którym mowa w odnośniku 2.

( 'h

- papiery

wartościowe :

^.........

M).~ ... d..9. . . ~C:.~:Y .. .... ... ... .. ... ... .. .... .... .

.............................................................................

... na kwotę: ... .

II. '- ~_ ,_ "'-<_

ID . om o powlerzc . hni: , ' ...pC". . y.~ ... m 2 , o wartoscI"%'00':-\,,(:,: ·': ... ·\~·t ... ·(,1: . .... tytu prawny: ł .lG.bolwln1 .~.~r

... ':' ...

w.vC~Q.." .... ·^d7.'·'·t, 2. Mieszkanie o powierzchni:

i1:.ę

...

.),~f.i.dtJn2,

o

wartości :

...

~

...

tytuł

prawny: ...

~

... ..

3. Gospodarstwo rolne:

I

rodzaj gospodarstwa:

.~.Qr~~. e- .. .

T ... ' - ' ... , powierzchnia: ...

4).O'4.~.9.h9:-: ... ... ... ... .... ..

o wartości: .. ~.h1.?:r.g,.

....

^t~.d.L~.~

^...

^:U.~

... ... .. ... ... .. ... ... .... ... ... , . ... . .

rodzaj zabudowy: ...

~1 .~ .e P..9..-.&~.Q

^..

~

^...

p.~.0..9..:7', ... :.:..:.:. ... , ... ... ... .... ... ... . tytuł

prawny: ..

··I1?:FÓ.·~~~4.i?Y.1.o..s..·~· ····tn.~~:~0.:-?~··· .. ··· .. · .. · .. ····"'··· . .. J ... .. ~ ... ... .

Z te g? tytułu osi~~nąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ~~ ... .Q-:r'i.0.'1-:~ .. ..

4. Inne nleruchomoscl: . ( ~. .

ol "

^{t (}

pOwier,zchnia) .

.9.lQ9. ..

^{1.1Q ...}

9.ąg,~.ffi .. .

^{h.Qp..U' ...} 9WQYf..Q. ...

ciom.e.m ... (t~. ~.e?:kką .(.:{~~

lM ..

V:Q.Ku .. , ..

$. ęĘ? .... ^4J. ~l~·':'0.:-t~Y!1·· ·· ·;.O··· f ~, .. ~ .. ~. A ... ... ... . . ... ... ... ... . . .. .

o wartości:.-'7t.Q .. t.'i..>.-.\~.~

.... .

^1dQ~~ctA

... ... ... ... ... ... ... ..

......................... -r. ......... ··· .. ··\···ft······· .. ^~.t"' ••• .:..:; ••••• " •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

tytuł

prawny: ..

\P~p.6iu519..~iA'.O.::>.~ .... u.~.a.-.w..ow.a.: ... tn~\.t?,~~Q....

^{............... .}

III. <

Posiadam

udziały

^w

spółkach

handlowych -

należy podać liczbę

i emitenta

udziałów:

^..

':1.~.e..~.c~ .. ..

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ... , ... ..

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... , ... ..

IV. ^I

Posiadam akcje w

spółkach

handlowych -

należy podać liczbę

i emitenta akcji: .... 11\e ...

dP.ł~.c..~ ...

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ... , ... , ... , ... ..

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... , ... .

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następuj~ce mienie •. które podlegało

zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:

.nle ....

d.O+~.~::J

.. ... .

................... ^, .................................................... .

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... .

~·~~·;b;~~;~·.·.·.·.·.·.· ... ·.·.·.·.· .·.· ... ·.·.·.·.·.·.· ... ·.· ... i:1~.-e.· ... d:Qf.~· .. Z.~· ... · ... ..

... . . : .... : ... : ... : ... .. . .... : ... ... . ... \ ... . ,: .... ( ...

^{~'0" ~}

. ... .. ... . . .. ... ... .. ... .

- wspolme z innymi osobami ...

l1 .... e ...

^d.tQ1.i.c:.~

... .. ... .. ... . .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... ..

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... ..

~·~~·;bi·~~;~ · ... ^i1~.e ... c.{.otLf .. ^c.'i.~'({ ... · ... . - ~~·~·Ó·I~·;~· ·~ · ;~~;~;·;~~·b·~·~·i· ·.·.·.·.::::·.·.·.·.·.·.·.·.: ·.::::·.:·.·.: :i1·.~.e.·.::::do:f~{Z.~·.·.·.· . . .... . ::: .. ::: ... ::::: ... . . ... .... . : .. : . . .... : . ... :: .. : .. :: ... ::

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... ..

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ... .

~·j~~~~~·~·~ł~~k;~~ · ~·~·~~~d~· ·(·~·d··k·i~d~i·:·::::::::::::::::: :: ::::::: ::::::n~:e:::: : cl.cl4:~iY: : ::::: ·. ::::::::::::: ::::::::::::: ::

... ... .. ... ... .... ...

(

...

,

...

^~

... ... ... ... ... .. .

- jestem

członkiem

rady nadzorczej (od kiedy): ...

t1) .. e. .. .. .. d.Q+~.r:'· ~ ... · .. .. ... · .... .... ... ·

-

j~~~~~·~~ł·~·~·k·i~·~··k~~·i~ji··~~~i·~~j~~j·(~d·k;~d;i;·::::::::::

...

h1.'.i. ... · ... ^{d.clq.·.~ ~} ... · ... · ... ... ..

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... . 2. W spółdzielniach: ... .

... : ... ... : ... · .. ··· .. ··· .. ··· .. ·· ··· ··· ··· t.··· ···'C:bf· · .. ··c· · · · ·· .. · ... .

- Jestem członkiem zarządu (od kiedy) ... J1.1..ę,.

...

~

....

~

... ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... " ..

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

Dziennik Ustaw - 11 - Poz. 2019

.

ł

^{k' dl d '(dk' d)'}

,,/Q.. Ct

^{8 tUC7x9 .}

- jestem cz on lem ra ) na zorczeJ o le y ... / .... :7".?::9 ... .

. .... ... .. . . . .. . . . .

^~

... . . . .. . ... . ... . . .... : ... .. . . . . . . .... . '.' .... ;1·

^c

e · ·· . ^Ó·

^{Q~" "}

^{. ... . .... , .. ... .. . ... .. .}

- jestem członkIem komIsJI rewIZYJnej (od kIedy) ...

.L. ... ...

i~

... ... .. ... .. ... .... .

.. ... ... . . : ... ... ... .... .. . : .... .... ... . : ... .. ... :.: ...

~~Q:""" ~'h'"

C···

Z tego

tytułu oSlągnąłem(ęłam)

^W roku ubleg1ym dochod w wysokoscl:

.t. .. .. ... d. , ... . . ~ ... ~ ... .

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej d~iałalQości zarobkowej lub zajęć, z podaniem kvyot uzyskiwanych z

~żdego

tytj:!!u:

~rt.~ .dY.\.l.~el.l.ę...)J.3..S} . 9..~~ . f.~ . . N . . ... .

ct1.e.tg. . . . ~ .. ~Y'.t:-.(,.J.( :~ . ... (a.e.t(1.~.~~~.~.a. .... Qb .o..w.(,.ą2k·~u.) . . ~.F9..tes;-;:~f.1.~4:)

~ .. O~.~.WQ):~t?ts;c.h ... . 1·?.. $.·Q~ · t~· ··P.~·N ... ... .. ... ... . . ... ... . ... .. .... . ... .... ... .

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przy~adku pojazdów

mechanicznych

należy podać markę,

model i rok produkcji): f:O.c(; ... j) ..

t::~e.b.\.Q. ... '4.Q.~:1.V

... .

- , <....:

k tT; . /".

I \ t

AlJ..-k

Y~ho). ').., ~V\

>. .. .

0..-....

0. .>:p. c..

:.LU .t. q .

.>..

~.9

.

.>.C .. Y.ll.o..~ ~ l .. O

c». ^{9.-:< ... .... .. ... ... .}

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 100 00 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki

oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości):

...

.l1..tg ....

t

d.o:b.~.C~ . .... ... . ... ... .. . . .... .. .. .. ... . ... .

Dziennik Ustaw -12- Poz. 2019 CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oś\oviadczen'

4

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Cf~ęJ.~.t1ą.~: ... ~.2.-.

^,X:(.

wef:;

~m iejsCOwoŚć,

^{data) (podpis)}

l Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.