U R Z Ą D G M IN Y D Ą B R Ó W K A
K ^ C F U ^ R I ^ O ( ^ . N A - W PŁYN ĘŁO WZÓR
L ...'/ * ... OŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E
radnego gminy
Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.
Załącznik nr 12)
t X u t ) Ul ... dnja r
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać ..nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
jT n ^ p o d p is a n y la ) ,...? ..^ .1.. ? . ^ . ^ ... ...
^ -w r ~ /n . / -t l (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) \ ,
urodzony(a) ...P ..ł.i , Q U . A M m . •... w ...
/
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r.
poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Z,
- środki pieniężne zgrąmadzone w walucie polskiej:
...
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... ... łD.OA.Y.Cr.-^.(...!.
Zasoby pieniężne: 4 0 . 0 0 0
^
- papiery wartościowe: !.(...W..LV.. ...& .Q .)X .C ,M ..^ ...
... na kwotę:__ ...
2) Ze zm ianą w prow adzoną przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Prezesa R ady M inistrów z dnia 28 czerw ca 2017 r. zm ieniającego rozporzą
dzenie w' spraw ie określenia w zorów form ularzy ośw iadczeń m ajątkow ych radnego gm iny, wójta, zastępcy w ójta, sekretarza gm iny, skarbnika gm iny, kierow nika jed n o stk i organizacyjnej gm iny, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gm inną osobą praw ną oraz osoby w ydającej decyzje adm inistracyjne w' im ieniu w ójta (Dz. U. poz. 1298), które w eszło w życie z dniem 1 łipca 2017 r.
Dziennik Ustaw - 4 - Poz. 2020
1. Dom o powierzchni:.... ... m2, o wartości:...
tytuł prawny: . . . . y . . ^ . 9 . M . ^ . . . . 3 > . A £ . . 0 . . .W? ft S W l ^ t t o u W 2. Mieszkanie o powierzchni: o wartości:.
. ^ ± . . ^ . 1 ^ .':.
...Z"Z
.... Z ”tytuł prawny:...
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:...u.[^.! ... ,.powierzchnia:...k I. .^T.. . f:.^.Y.
o wartości:.k. !¥/. JZ7.. j?. j . t . ...
rodzaj zabudowy:... i .*Z . ..Z.'r?.\ 1Z .V .. ...
tytuł prawny:... ^
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
'
4. Inne nieruchomości:
r\ r (h
i ^powierzchnia:... ...
o wartości: ' W r O '0 0 'T U W "
tytuł prawny: . . . ^
ZZ.ZZZ”.
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
... « . . m . Ł . & . o lt a Z '...
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: XX^.'£C..&.z.fI...
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie ,osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:
(/..
M ± Ł ...3 > .9 l± L k L u
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.
Q } Q llc . l± ‘L
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: / ,
.2
^ . ;Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
t...
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, którepodlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
... 4 .. fi(J. A ....A ,Q\..{.LA...
VI.
1. Prowadzę działalność gosjac^j^rcz^ą jnale(ży podać formę prawną i przedmiot działalności):...
- osobiście
u ..M .A ....^ .L .lA .}...
...-wspólnie z innymi osobami {/...tf.LA ... .2 ).
.? J.
1 . fs.Ł i.!.'....
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..j t ..f / .J .A ...£ $ I .¥ ..A
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielejri pejmomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): i ..f£ ! A . . . t . C . A . . L. !!....
- osobiście.
h.hi.i
.& .. ...-wspólnie z innymi osobami C.&.JLl'...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...
ą.M J.A...IDALi.ę.Z.
if.1
....VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): 7...
hJA.!..Y.C.h<¥..‘.!.
...-jestem członkiem zarządu (od kiedy):...
^....(¥./.Śr...A ).ChX.hf.Q 2 J/...(.t.
...-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
....k.../¥.(fć. I
l.C.£r.X...f!
...-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
...
/.c..M ... .& ..e l Ł c .2 ± ±...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w y s o k o ś c i :. . . D . & . L A A . f / . ....
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
¥.A...X.¥.X.(.Ó?.X...X.f:.Af..
...... Ł L . f i / . ....
B.ŁP..W..Ł)A....£.Q.£^.Q.t.£...± .5 .Ł.?.X .f.LA ...
Dziennik Ustaw - 6 - Poz. 2020
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...
W Łw A W & k Ł L :.
......,lj.... ,-H
f!.
£>$... 3. $-2, f?:...r.M
£ ...jfit.Hb
t w o ś i yviŚ£&T\co u
vv...
...tóstf.o.W ... ...
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):...
JL s u Ł D .D ...
... £ . & . £ . Q . V . I S ' ...U . W 9 1 ' . . . M 0 V ° / o
CZĘŚĆ B
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
