... ~.er!?y..~..., dnia... ~.:.O~}~. (miejsc owość)

;

Urząd Gminy Czemierniki

SEKRE:TARIAT

WPŁYN ŁO

2018 -04- 3 O

.1 . .

1 .k. Przewo

1 osc za ączni ow ....... Rad radnego gminy _

.... ~.er !?Y.. ~ ... .... ,

~ . :.O~}~.

t

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

~a~~;e~

Rt{Uw.i ... 1?.~e ... ... .... ... ,

urodzony(a) ...

~

: .9..~ . . : . . . P.\~.~ .. l'.~;~.'..~~-~~i-~~~-~'.~.~~~-~~i-~~~-~~~-~~~~- · - ·

^{~~.fd. ~~·-··}

···

: ::::: ::: :::::~1p.9.d90.Si:~: ::::::®1~i::::::::: : ::::~ :::::::::r.67.t~\z.:::::::::::::::::: :::: :::::: : : ::: ::: : : ::::: ::::::::::: :

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r.

poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

za_soby .pi~ni~ż~e: ^{. . ·.} f) 'l. ..Q., ,

- srodk1 p1enięzne zgromadzone w walucie polskiej. ... ~ .. ?. ... ^?,,..~ ......... ..

···

···

··· ·:·· .. · ···:··:· .. ···· .···· · · ·· ··· ·· .. · ··· .- ···o····o·"··· ··· · ··· · ··· ··· · .. ··· ··· ···"·

- papiery wartosc,owe .......

&4.e. ...

···

... na kwotę: ............ ..

~:Domo powierzchni: ...

A1.Q ...

1m², o

~artości:

i.AJt.. ... .i-: 6 1.. ... .

tytuł prawny: ...

~.l ...

k ... ..

2. Mieszkanie o powierzchni: ... ::-:-... m², o wartości: ^...

~,e ...

3. Gospodarstwo rolne: ~ ,

i

rodzaj gospodarstwa:

r r: ..

1 . ^{4~ ... :: ..}

11 ... , .. ). ..

~

o wa~ości: ... ~.O... .. ..-...

v ... -.:. ...

0 ·;;"····

rodzaJ zabudowy: ... ~t:<M:. .. . ... , ...

l.t.8.t. ... ..

tytuł prawny: ...

GJd:: ...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... ..

4. Inne nieruchomości: · ~

powierzchnia: ...

~.R ... W. ... 0~ ... ... .

~:~~~~~~'.'.::·:·:·:·:·::·:·:·:·:·:·::·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:~·~:·:·:·:·:·:·:·:·:~:-:5-~-:-s.:-:-:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:

tytuł prawny: ··· ... tlM.'t···o~.c.ł~.C.~ ......................... . ... 0. ... .

111.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby-należy podać liczbę i emitenta udziałów:

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::w~::::::::::~G:fjQ :~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

~d~i · ~ · ~·~·~ ··~~~· ~·~~;~·~~k;~·~·;i~·k·~;·~·~;~·· ~ ·~·~··~·~;~;~ió;·;·~~ói~~;·.-.-.-.-.·.-.-.·.-.-.-.-.-.·.-.-.-.·~--~.·.-.·.·.-:00.?.15,.-... .-... ·.·.·.-.-.-.-.·.·.·.-

... '. ...

~

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

... ~.p. ... ~.{j~···

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę emitenta akcji:

·.:·.·.·.·.·.:::::·.·.·.·.·.·.·.·.:·.·.:·.·.:::·.·.·.·.·.·.·.·.:·.:·.:·.:·.::·.:·.:·.·Affi.i·.:·.·.·.·.·.·.·~fS:c·.~·-·.·.:·.:::·.·.:·.:·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.:·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.:·.:·.:·.·.·.·.:·.·.·.·.:·.·.·.:·.:·.:·.·.:·.·.·.·.:::·.·.·.·.·.·.

;·k·~j~.~~·~~~~~~i~·~; · k·i~~·~·i~.k~ · ~;-~;;··{0%.~k~j·i~·~·~·ói~~· i·.:::::::·.::::::::::::1\M:e.::::::::J:&.J,:~~ : ~:::::::::::::::::::::

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. .. . . .. . . . . .. .. M.,...'<:_ ......

J.l:a. !-.J. ~· ... ... .

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podac liczbę i emitenta akcji: ... .

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:i:::::::sw.łS:c~:::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

'.'~~~.·~~'.~.~~i:g~ął~~l:''..~l.~.'.~~~~t~it.hłJ~r;koś'.i• . . ·.·.·.·.·.·.·.·.•·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·. .·.·.·. · .·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.· . ·.·.·.·.· . ·.·.·.· .·.· . ·

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ...... .

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::: ~:~::::::::::f~:5.:§::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : : :::::::::::::::::::::::::: :

VI.

1.

~~.~.~. ~~~~ .~.~i.~~~'.~~~~ .. ~~~~~~~~-~~.: .. (.~·~·l·~~~~~

f~~i;.'..:.~.~~~~ '.~~-·~ ·~'.~'.~ . '.~~~.~'.'..: ... :::::::::::::::::::::::::: :

- osob1sc1e ... &;..9.,. ... 0.,.0~~ ... ..

-:~·~·ó·i'~.i~·; ·i~~;~; ·;~;b~;;,·i·.:::·.:·.:::::::::::~i::: :::'ć1ó:f6~::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielei;n pełnomf~ikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... '1.At\t ...

d.ri?.!\. 0 ^{.o.111 .. .} ... .

~t:;f }/\/\:j~,////0\~~5 ~ 5/{//:/// /

~.~~~~. ~.~-~·ł·~

~.~'.~~~~~~~'.~~~~!.~.~.~.~- ~ .. ~ . ~i.~~~~~.~~~~~Ltr~~!~~tj;~::::::::::: : :::::::::::::::::::: ::::: · . ::::::: :

:•~".~''.•'..h.~. '.. ~.dl·~·~'.h.(~'.'. .~.'.:.'.ledz1b'..'".~l~IJ • .·.·.·.·.•· .·.·.·.·.·.·.·.·.·~.·~.·:.·.·.·.·.·.~·~~·. ·.·. ·.· . ·.·.·.·. ·.·.·.·.·.·.·.·.·.· .·.·. · .·.·.·.·:.·:.·. ·:.·.·::.·:.·:.·. ·.

: ;::::: :::::: ; :: ::::·::J:;:::;.;L ~:~~~; ^{••••• • ••• •• •• •} :.:t ~5 .. ~ !: • ••••• ••••••• •••••·•• •••.•• • • ••·•• • ••

-i~~~~ ;;i~~k;~;;;;~;;;;;;; ;~~;;~;~~; i;d ;;~d~i ~e ~~ •

z ~~~;·~;~i~·

~~:~~·~·~t·~· ~·i ^~i;·~ i·~ ·;~k~ ·

~ ; ~~i;~·d·~~·h·ó · d ··~· ~~-;k~.i~:i·.·.·.· .·.· .·.·.·.·.·.· . ·.·.,;re:.· .·.· .·.· .·it.-0·1 1 ^.c~. ·.·.·.·.·.·.·.

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ........ .

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej ^{10 OOO} złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...... .

··· ·'(",\•••··:···~1··;···n-i::··iv· ···u· i-·1···-cE'··· · · r-···1;o ···n~:··· ··~·~··

· · ·

.\,Ń.

~ a.: ... Jł:. ... ... . . .... .IL

.s. ... ^{3... . . . . .. fil}

{4~.. . . . . .... . . .

... k,of.rxl.h 0\~}1..\

.?.O..Af. .... . W..5.

.w.fe. .. . . r~ ^{kcjt ... .} ·fJó. ... ... ... .

... f , ~ ..

.... 'J~.(,Q_, ... S.1.IP.P.'.l.4 ... ... .. -:-:-,., ... ...

...

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ...... .

... ~····~ ... ... ... . n.:·12 ..

···:.:;·· ck·+ .... , .. : · · ... Ta""·u.:1

... . . . . ... H ....

H .

.o . ... ... ...

r ...

i.g ...

... ~ l . ~.ę.f.-'1·· ·· ···/,;(···W.15. . . ~ ...

~

· · , i~·:· J. . . ... . ..

r ... ·~. · / r ... ,

....... "::": ... ,v1 .. 'rrt,7.v.'e-t'···(Y.\M.D. ~ ... t<Q.~.l..\c ..... ll. ... fl.~ ..

l ...

. O L ?<.t. tA.~ . ...

···~···~t···J···~···!}···••h•••···.:.:.·;:·fr::···( 1 ~ ... ^{t •}

... . . .... eJ. . . . . . ....

... ... 4 . o ... J~·-···!tw. .... :~~···r·~···· .... . . q~

···sr·n·~1···;;t·:···:···r~···IT···_··t···~···0...

J

... ······ .. ł' ^... Ył-

. .. . ...

...

···

···

···

...

···

···

...

···

···

...

...

...

CZĘŚĆ B

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(miejscowość, data)

.f!:46Zqef ... f?.P.(li'jf6-

./ (podpis) /

f;(roczQ(;_ fO,ol{, 2ox;-Ą_

·······························