Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie Zapytania ofertowego na:

Załącznik nr3 do Zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie Zapytania ofertowego na:

Pełnienie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją inwestycji

wykonania robót budowlanych i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla zadania: „Przebudowa i modernizacja pomieszczeń poradni na potrzeby Oddziału Dermatologicznego dla Dzieci zlokalizowanych na parterze

budynku A Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu sp. z o.o.”

w imieniu Wykonawcy:

………

………...

przedkładam

WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ

w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie.

Lp.

Odbiorca- Zamawiający (nazwa, adres,

telefon)

Nazwa i adres obiektu oraz nazwa i adres

Wykonawcy przedmiotowych robót budowlanych

Zakres realizacji potwierdzający zgodność wykazywanego doświadczenia

z wymaganiami dotyczącymi przedmiotowego postępowania

Wartość brutto robót budowlanych

Wartość brutto nadzoru inwestorskiego

Termin

Rozpoczęcia Zakończenia data, m-c, rok data, m-

c, rok

1

należy załączyć dowody określające czy wskazane roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

... ...

miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy

2