1
………..…… znak sprawy: C…..….5171. …..…... . 2015
(pieczęć Wnioskodawcy)
POWIATOWY URZĄD PRACY W JELENIEJ GÓRZE
W N I O S E K
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
Staż – oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywaniapracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy.
Podstawa prawna: art. 2 ust.1 pkt. 34, art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.
2013, poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.08.2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnego (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160).
I.
DANE ORGANIZATORA STAŻU / WNIOSKODAWCY:1. Firma (pełna nazwa) lub imię i nazwisko organizatora stażu: ……….
………..………
2. Adres siedziby działalności: …..………...……….………
……….
……….
3. Telefon: ……….…………, fax: ………. e-mail: ……….………
4. NIP:………, REGON: ………, KRS:………..
5. Forma prawna:………..……..
6. Klasyfikacja prowadzonej działalności PKD /2007/: ……….……
7. Rodzaj prowadzonej działalności:……….………..……….………
……….
8. Data rozpoczęcia działalności:………...…………..…..
9. Imię i nazwisko oraz stanowisko /funkcja/ osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizatora / podpisania umowy/:
……….………
……….………
10. Imię i nazwisko oraz telefon osoby/osób do kontaktu z Urzędem:...
……….………..
……….………
2
11. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco:
12. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu składania wniosku (bez osoby właściciela):
Liczba pracowników zgłoszonych do
ubezpieczenia ogółem Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełny etat
13. Organizator korzystał (w PUP w Jeleniej Górze i innych urzędach pracy) z niżej wymienionych form wsparcia finansowanych ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 2 lat:
Forma wsparcia
Liczba zorganizowanych miejsc pracy /liczba osób bezrobotnych
Rok, w którym realizowano daną formę
wsparcia (zaznaczyć „X”)
Uwagi
(w przypadku korzystania ze środków z innego urzędu wskazać PUP, który udzielał wsparcia) 2013 2014
Prace interwencyjne
Staże / bony stażowe
*
)Refundacja doposażenia stanowiska pracy Inna (podać jaka):
*
)- roboty publiczne, - dotacje na podjęcie działalności gospodarczej, - dofinansowanie
wynagrodzeń 50+
*) – niepotrzebne skreślić
14. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu złożenia wniosku - ... osób
w ramach umowy/umów z PUP w ...
..., imię i nazwisko opiekuna/opiekunów w/w stażystów: ...
... . Lp.
Miesiąc, rok (np.: luty 2015; styczeń 2015;
grudzień 2014…..itd.)
Liczba pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia - ogółem
Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na
pełny etat
Uwagi
1
2
3
4
5
6
3
II.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU:1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż oraz oczekiwania wobec stażysty:
- w przypadku zgłaszania większej ilości osób prosimy o dołączenie dodatkowej tabeli do składanego wniosku wg powyższego wzoru
2. Miejsce odbywania stażu (adres):
……….
……….
……….
(w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest inne niż wskazane w zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej bądź KRS, przed podpisaniem umowy należy dołączyć potwierdzony za zgodność z oryginałem dokument potwierdzający prawo dysponowania tym lokalem)
3. Proponowany okres odbywania stażu:
……….
4. Proponowana osoba (-y) na staż:
1) imię i nazwisko……..……….……… PESEL: ……….
adres………..……….………....……….…..
2) imię i nazwisko……..……….……… PESEL: ………..…
adres………..……….………....……….…..
3) imię i nazwisko……..……….……… PESEL: ………...
adres………..……….………....……….…...
5. Deklaracja zatrudnienia osoby – po upływie okresu odbywania stażu:
Deklaruję zatrudnić niezwłocznie po zakończeniu stażu w ramach umowy o pracę w pełnym
wymiarze czasu pracy:
Na czas określony co najmniej trzech miesięcy - ……….. osobę/-y Na czas nieokreślony - ……….. osobę/-y
Nazwa zawodu lub
specjalności Poziom wykształcenia
Wymagane minimalne kwalifikacje niezbędne do
podjęcia stażu na danym stanowisku
Predyspozycje psychofizyczne i
zdrowotne
Liczba miejsc odbywa nia stażu
RAZEM
4
III. OŚWIADCZAM, ŻE:
-
Nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej likwidację,-
Nie posiadam zaległych zobowiązań finansowych względem ZUS oraz urzędu skarbowego,-
Wywiązałem się z umów dotyczących organizacji staży zawartych w 2014r.,-
Prowadzę działalność gospodarczą lub inną działalność niepodlegającą wpisowi do CEIDG dłużej niż 6 miesięcy licząc wstecz od daty złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu jej zawieszenia),-
Proponowana osoba/osoby na staż nie są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa organizatora stażu,-
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (zaznaczyć „X” dokumenty dołączone do wniosku) Przedkładam następujące załączniki do wniosku:
1. Spółki cywilne - kopia umowy spółki cywilnej.
2. Urzędy Gmin - kopia zaświadczenia o wyborze na stanowisko wójta / burmistrza gminy.
3. Szkoły, przedszkola - kopia aktu założycielskiego szkoły, przedszkola lub pierwszych stron statutu szkoły, przedszkola, powołanie na stanowisko dyrektora szkoły, przedszkola wraz z pełnomocnictwem do składania oświadczeń woli.
4. W przypadku braku informacji bądź niepełnych informacji zawartych w ogólnodostępnych elektronicznych bazach danych dotyczących: sposobu reprezentacji, miejsca prowadzenia działalności (umowa najmu lokalu lub prawa do lokalu), rodzaju prowadzonej działalności należy przedłożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające dane zawarte w złożonym wniosku.
5. Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora stażu udzielone przez osoby uprawnione (nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym).
6. Program stażu (sporządzany oddzielnie na każde stanowisko).
7. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu.
8. Inne ...
UWAGA
Dokumenty złożone w formie kserokopii winny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Organizatora stażu.
W razie wątpliwości na etapie rozpatrywania wniosku Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji.
5
V. INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY:
1. Do odbycia stażu będą kierowane wyłącznie osoby bezrobotne zarejestrowane w tutejszym Urzędzie, dla których ustawodawca przewidział profil pomocy umożliwiający skierowanie do odbycia stażu.
2. Staż może trwać od 3 do 6 miesięcy, a dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia do 12 miesięcy.
Okres trwania stażu zależy między innymi od wymogów realizowanych programów i projektów oraz od ilości środków pozostających w dyspozycji Urzędu.
3. Organizator stażu może wskazać we wniosku imię i nazwisko bezrobotnego, którego chce przyjąć na staż.
4. Do odbycia stażu nie będą kierowane osoby bezrobotne, które:
odbyły praktyczną naukę zawodu w tym samym zawodzie co staż,
są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa Organizatora stażu,
zamieszkują pod tym samym adresem co Organizator stażu,
posiadają zameldowanie na terenie działania Urzędu krótsze niż planowany okres odbywania stażu (co najmniej 3 miesiące),
wcześniej były zatrudnione lub wykonywały inną pracę zarobkową u Organizatora stażu,
posiadają doświadczenie zawodowe na proponowanym przez Organizatora stażu stanowisku pracy.
5. Miejsce odbywania stażu winno być zlokalizowane na terenie działania tutejszego Urzędu, tj. miasta Jelenia Góra i powiatu jeleniogórskiego.
6. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami 22.00 i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
7. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami 22.00 i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
8. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 tygodniowo.
9. Staż u Organizatora stażu mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u tego Organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. W przypadku Organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać nie więcej niż 1 osoba.
10. Staże organizowane będą w szczególności u Organizatorów stażu, którzy:
gwarantują osobom bezrobotnym nabycie umiejętności praktycznych, przydatnych na rynku pracy, deklarują osobom, które odbyły staż zatrudnienie bezpośrednio po stażu na umowę o pracę przez okres co najmniej 3 miesiące w pełnym wymiarze czasu pracy.
wykazali się efektywnością zatrudnienia stażystów w latach ubiegłych, nie korzystali dotychczas z wyżej wymienionych form aktywizacji zawodowej, wywiązywali się z wcześniej zawartych z Urzędem umów i porozumień.
11. O sposobie rozpatrzenia wniosku Organizator stażu zostanie poinformowany pisemnie w terminie miesiąca od dnia złożenia wniosku wraz z kompletem wymaganych dokumentów.
12. Jeżeli w terminie 30 dni od pozytywnego rozpatrzenia wniosku, organizator nie dokona wyboru kandydata spośród skierowanych przez Urząd osób bezrobotnych lub Urząd nie skieruje żadnej osoby bezrobotnej na staż w związku z brakiem kandydatów spełniających wymagania organizatora, wówczas nie dojdzie do podpisania umowy o zorganizowanie stażu, a wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Organizatora.
13. Wniosek złożony na nieprawidłowym formularzu, wniosek nie wypełniony w całości oraz bez wymaganych załączników nie podlega rozpatrzeniu.
Świadom/-i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 i 2 k.k.) oświadczam/-y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
……….………. ...
(data) (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby
upoważnionej do jego reprezentowania
PROGRAM STAŻU
Nazwa lub imię i nazwisko Organizatora stażu
Nazwa zawodu lub
specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dostępnej na stronie internetowej:
www.psz.praca.gov.p Nazwa komórki
organizacyjnej Stanowisko pracy
Adres miejsca odbywania stażu w tym nazwa komórki organizacyjnej – jeśli dotyczy
Imię i nazwisko opiekuna Stanowisko opiekuna
System odbywania stażu Zmianowość:
(wpisać powyżej:jedna zmiana / dwie zmiany / inne – podać formę) Godziny odbywania stażu:
Dni odbywania stażu poniedziałek - piątek *) sobota*) niedziela*) święta (dni ustawowo wolne od pracy) *) Uzasadnienie konieczności
odbywania stażu w
systemie zmianowym oraz w niedzielę i dni wolne od
pracy (na podstawie §7 ust. 2 i 3 Rozporządzenia MPiPS z dnia 20.08. 2009r.
(Dz. U. z 2009 r.nr 142, poz. 1160)
Zakres czynności i zadań wykonywanych przez bezrobotnego
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
………..………
Uzyskane kwalifikacje lub umiejętności zawodowe
Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
Opinia Organizatora stażu oraz sprawozdanie Bezrobotnego po zakończeniu stażu co stanowić będzie podstawę do wydania zaświadczenia
o odbyciu stażu.
*) – niepotrzebne skreślić
……….. ………...……...……...…...………
(data) (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby
upoważnionej do jego reprezentowania)
Wypełnia PUP
Nr wniosku: C.
…….5171. ………..…… .2015WnSTAZ.15.
...OfPr /
……….………/
……….Stpr /
……….….………/
………..Źródło finansowania stażu:
………..……….………Czas trwania stażu:
………..……….ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU
Informacja dla Organizatora stażu: W przypadku wnioskowania o zorganizowanie kilku różnych stanowisk stażowych zgłoszenie wolnego miejsca stażu może być złożone oddzielnie na każde wnioskowane stanowisko lub na kilka stanowisk jednocześnie z podaniem liczby osób na danym stanowisku.
Informacje dotyczące organizatora stażu:
1. Nazwa (pieczęć) organizatora:...……….……….……….
……….
2. Adres siedziby działalności gospodarczej:
kod pocztowy: …..…………, miejscowość: ………..……….………..
ulica i numer domu/lokalu/nieruchomości……….……….…….……..…
3. Telefon:………., fax:……….………
4. NIP:………., REGON:………..., PKD:………
5. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej:(odpowiednie pole zaznaczyć znakiem „X”) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka z o.o.,
spółka cywilna, spółka akcyjna, jednostka państwowa,
inna:………..………..
6. Forma własności: prywatna, publiczna.
7. Osoba do kontaktu z PUP: ………..
Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca stażu:
1. Nazwa stanowiska: ………..
2. Nazwa zawodu:
(
wg grup elementarnych klasyfikacji zawodów i specjalności dostępnej na stronie www.psz.praca.gov.pl) ………..., kod zawodu:………3. Liczba wolnych (wnioskowanych) miejsc stażu:………… w tym dla os. niepełnosprawnych: ……….
4. Miejsce odbywania stażu (lokalizacja/adres):………….………..
………
5. System i rozkład czasu pracy: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem „X”)
jedna zmiana, dwie zmiany, inne: ..………..
praca w godzinach:………
6. Data rozpoczęcia stażu (planowana):……….………
7. Oczekiwania wobec stażysty:
poziom wykształcenia: ..………..……….
umiejętności:………..
uprawnienia:………
znajomość języków obcych/ stopień znajomości:……….
inne…………...………
Adnotacje urzędu pracy:
1. Numer pracodawcy:………
2. Numer zgłoszenia:………., data przyjęcia zgłoszenia:………..………
3. Data wycofania oferty:………...
4. Aktualizacja:……….….
5. Informacje dodatkowe:………..
6. Proponowana osoba na staż:………..……….………
7. Imię i nazwisko pracownika PUP przyjmującego ofertę:……….……….
