Załącznik nr 3 do SIWZ
OFERTA Nr ……….
/nr nanosi Zamawiający/
W odpowiedzi na ogłoszony przetarg nieograniczony na zadanie pn. „Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej członków zarządu (D&O)” opublikowany w Biuletynie zamówień publicznych pod nr …………...……… z dnia
………, składamy niniejszą ofertę.
w imieniu Wykonawcy/ Ubezpieczyciela : /pełna nazwa/
...
...
tel………fax...e-mail………....
1. W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:
Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej członków zarządu (D&O)
Oferta opisująca zakres ubezpieczenia, rozszerzenia zakresów ubezpieczenia i limity została złożona na ... stronach i jest załącznikiem do oferty cenowej.
Termin realizacji zamówienia - 36 miesięcy od 01.11.2015 do 31.10.2018r 2. Płatność składki
Składka roczna będzie płatna jednorazowo za okres roczny.
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ...
ZESTAWIENIE ŁĄCZNE:
Cena za realizację zamówienia wynosi:
Rodzaj Ubezpieczenia Wysokość składki na
okres 36 m-cy Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej członków władz
spółki kapitałowej (D&O)
Warunki ubezpieczenia (dodatkowe klauzule fakultatywne)
1
Warunki ubezpieczenia (dodatkowe klauzule fakultatywne)
Liczba możliwych punktów:
Zaproponowanie klauzuli TAK /NIE Dodatek – koszty wsparcia psychologicznego 5 pkt
Dodatek – odpowiedzialność solidarna 5 pkt
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz posiadamy konieczne informacje do właściwego wykonania zamówienia.
4. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od daty składania ofert.
5. Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ.
6. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać samodzielnie / zamierzamy zlecić w następującym zakresie (* niepotrzebne skreślić).
………
………...
7. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
8. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres
………
………...
tel ………...
fax………
e-mail ……….
9. Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zawarte są na stronach od ……
do ……… i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty.
(Uwaga: nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).
10. Oferta została złożona na ……….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ……… do nr …………..
11. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
2
ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTOWEGO Załącznikami do formularza ofertowego są:
1. Załącznik nr 4, 5 – Oświadczenie o spełnieniu art. 22 Ustawy prawo zamówień publicznych oraz Oświadczenie zgodne z art. 24 Ustawy prawo zamówień publicznych
2. Kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru przedsiębiorców (wyciąg z KRS) wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
3. Kopia zezwolenia na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane należy załączyć zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania wykonawcy że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej.
4. Oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy.
5. Zaświadczenie, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków.
6. Zaświadczenie, że Wykonawca że nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne.
7. Zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów o którym mowa w art. 26 ust. 2b o treści określonej w załączniku nr 6 do SIWZ,
8. Zaparafowany pieczęcią i podpisem osoby uprawnionej/osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wzór umowy na druku stanowiącym załącznik nr 7 do niniejszej specyfikacji.
9. Oświadczenie - informacja o przynależności do grupy kapitałowej - załącznik nr 8
10. Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do ubezpieczenia określonych w załączniku nr 2.
11. Oferta szczegółowa opisująca zakres ubezpieczenia, rozszerzenia zakresów ubezpieczenia i limity.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
3
