Nazwa komórki organizacyjnej/ Stanowisko pracy

W N I O S E K

O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA:



SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH, DLA KTÓRYCH USTALONO II PROFIL POMOCY ZGODNIE Z USTAWĄ O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY (Tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 1265 z późn. zm.)



SKIEROWANYCH POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU OPIEKUNÓW OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ ZGODNIE Z USTAWĄ O ZMIANIE NIEKTÓRYCH USTAW W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ PROGRAMU „ZA ŻYCIEM” (Dz. U. z 2017 r. poz. 1292)

W oparciu o potrzeby zakładu pracy (instytucji):

zgłaszam zapotrzebowanie na uprawnionego/ych do odbycia stażu zarejestrowanego/ych w PUP w Jaworze na okres (podać liczbę miesięcy – nie mniej niż 3) miesięcy od dnia _

Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów

i specjalności)¹

Wymagania na stanowisku:

poziom wykształcenia kwalifikacje zawodowe

predyspozycje

Nazwa komórki organizacyjnej/

Stanowisko pracy

Ogólny zakres zadań

zawodowych stażysty Ilość osób

1 Zawody wg klasyfikacji zawodów i specjalności zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Tekst jednolity Dz.U. z 2018 r. poz. 227)

Ilość osób, które zostaną zatrudnione po odbytym stażu: __________

Forma zatrudnienia:  umowa o pracę  umowa zlecenie Okres zatrudnienia: _______________________________________

Wymiar czasu pracy: ______________________________________

Kwota wynagrodzenia brutto:____________________ zł miesięcznie

A. WARUNKI STAŻU

1. Wymiar czasu pracy osoby bezrobotnej odbywającej staż:

- system pracy: , godziny pracy:

( jedna zmiana / dwie zmiany) (od - do) - praca w soboty: , godziny pracy:

( tak / nie ) (od - do) - praca w porze nocnej/ niedzielę i święta*: , godziny pracy:

( tak / nie ) (od - do)

2. Dokładny adres miejsca odbywania stażu _

_ 3. Warunki dojazdu:

 organizator stażu zapewnia dojazd do miejsca stażu

 organizator stażu nie zapewnia dojazdu do miejsca stażu

* Uwaga: czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godz. na dobę i 40 godz. tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godz. na dobę i 35 godz. tygodniowo; bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej oraz w godzinach nadliczbowych. Jeżeli charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy ORGANIZATOR STAŻU winien złożyć pisemny wniosek z uzasadnieniem do Dyrektora PUP o wyrażenie zgody na pracę stażysty wg. danego rozkładu czasu pracy).

/pieczęć firmowa organizatora/

POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej

Ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor

Wskazania imienne kandydata/ów na staż przez organizatora:  TAK  NIE

Jeżeli Tak, proszę podać:

Imię i nazwisko kandydata(ów), adres zamieszkania oraz tel. kontaktowy, którego (których) organizator przyjmie na staż*:

1. ____

2. ____

* Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze nie wyraża zgody na organizację stażu u organizatora, który wskazał na tę formę wsparcia członka swojej rodziny (męża, żonę, ojca, matkę, syna, córkę).

B. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU

1. Firma lub imię i nazwisko organizatora:

_______________________________________________________________________________________

2. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora:

3. Siedziba organizatora:

4. Miejsce prowadzenia działalności:

5. Telefon i fax, e-mail:

6. Osoba wyznaczona do kontaktu z PUP: ______________________________, tel.______________________

7. Forma prawna

8. NIP REGON NR PKD 9. Rodzaj prowadzonej działalności:

10. Data rozpoczęcia działalności:

11. Liczba pracowników w dniu składania wniosku (dane zgodne z deklaracjami ZUS) w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: _______________

12. Liczba bezrobotnych odbywających staż na dzień złożenia wniosku:

- skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze - skierowanych przez inne urzędy pracy lub instytucje Ogółem

13. Imię i nazwisko, stanowisko opiekuna osoby uprawnionej odbywającej staż/ nr telefonu opiekuna:

14. Dane opiekuna rezerwowego (w przypadku choroby, urlopu wypoczynkowego itp.):

15. Imię i nazwisko osoby (osób) reprezentującej/ych organizatora* oraz stanowisko/a służbowe upoważnionej/ych do podpisania umowy:

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe)

(data, pieczątka i podpis organizatora stażu)

*Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. W przypadku braku możliwości zawarcia umowy z PUP przez samego organizatora stażu dopuszcza się jej zawarcie przez osobę posiadającą pełnomocnictwo o charakterze szczególnym obejmujące upoważnienie do zawierania umów cywilno – prawnych w imieniu organizatora. Oba pełnomocnictwa należy załączyć do wniosku.

C. INFORMACJA DLA ORGANIZATORA

1. Do odbycia stażu Starosta może skierować:

 bezrobotnego, dla którego ustalono profil pomocy (zgodnie z art. 33 ust. 2 c ustawy) w ramach którego istnieje możliwość zastosowania tej formy wsparcia.

 poszukującego pracy niepozostającego w zatrudnieniu lub niewykonującego innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej*, z wyłączeniem opiekuna osoby niepełnosprawnej pobierającej świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, lub zasiłek dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów.

2. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych.

3. U organizatora, który nie zatrudnia pracowników staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.

4. U organizatora staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.

5. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.

6. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo.

7. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.

8. Dyrektor PUP, z upoważnienia Starosty, może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy (dotyczy zawodów np.: piekarz, cukiernik), a Organizator wystąpił na piśmie do Dyrektora PUP o wyrażenie takiej zgody.

9. Pkt. od 2 do 8 dotyczą również poszukującego pracy niepozostającego w zatrudnieniu lub niewykonującego innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej.

10. Do obowiązków organizatora stażu należy : a) zapoznanie stażysty z programem stażu,

b) zapoznanie stażysty z jego obowiązkami oraz uprawnieniami,

c) zapewnienie stażyście bezpiecznych i higienicznych warunków odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla pracowników, d) zapewnienie stażyście profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników,

e) szkolenie stażysty na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów ppoż.

oraz zapoznanie go z obowiązującym regulaminem pracy,

f) przydzielenie stażyście na zasadach przewidzianych dla pracowników odzieży i obuwia roboczego, środków ochrony indywidualnej oraz niezbędnych środków higieny osobistej,

g) zapewnienie stażyście na zasadach przewidzianych dla pracowników bezpłatnych posiłków i napojów profilaktycznych,

h) niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 7 dni poinformowanie Powiatowego Urzędu Pracy o przypadkach przerwania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności bezrobotnego oraz o innych zdarzeniach istotnych dla realizacji programu, i) przedkładania do Urzędu listy obecności odbywającego/cych) staż (wraz z wnioskiem urlopowym), nie później niż do 5-go dnia

następnego miesiąca,

j) wydanie stażyście opinii niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni po zakończeniu stażu, k) zapewnienia stażyście opiekuna, który udzieli wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań.

l) zatrudnienie stażysty po zakończeniu stażu przez okres wskazany w umowie przed upływem 14 dni od dnia zakończenia stażu w przypadku złożenia deklaracji w niniejszym wniosku.

Zapoznałem się z powyższą informacją, przyjmuję do wiadomości i zobowiązuję się do przestrzegania

(data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującego organizatora**)

* opiekun osoby niepełnosprawnej - oznacza to członków rodziny, w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin

„Za życiem” (Dz. U. z 2016 r. poz. 1860), opiekujących się dzieckiem z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji lub osobą niepełnosprawną ze znacznym stopniem niepełnosprawności

** Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu.

D. KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWY

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2018 r. poz.

1000) oraz ROZPORZĄDZENIEM PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

……….. ………. ……….

(podpis organizatora stażu) (podpis osoby wskazanej do kontaktu) (podpis opiekuna stażysty)

E . KLAUZULA INFORMACYJNA

Wypełniając obowiązek wynikający z art. 13 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz.

UE L 119 z 04.05.2016) Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze, ul. Strzegomska 7, 59-400 Jawor informuje, iż jest:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych.

2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: wrja@praca.gov.pl.

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. - Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną i Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt.

6) Posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych.

7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana – narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.

8) Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem (Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) jest obligatoryjne.

9) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

F. ZAŁĄCZNIKI

Do wniosku należy załączyć:

1) kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia organizatora lub wydruk z Centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej (www.ceidg.gov.pl),

2) kserokopię dokumentu o nadaniu nr Regon,

3) program stażu (uwzględniający predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy) stanowiący zał. 1 do niniejszego wniosku,

4) oświadczenie organizatora stanowiące zał. 2 do niniejszego wniosku,

5) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pełnomocnictwa ogólnego do reprezentowania organizatora stażu przez inną osobę reprezentującą go we wniosku,

6) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pełnomocnictwa o charakterze szczególnym obejmującego upoważnienie do zawierania umów cywilno – prawnych w imieniu organizatora, jeżeli umowę o organizację stażu zawiera pełnomocnik.

7) pisemny wniosek organizatora stażu o wyrażenie zgody na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej ze względu na charakter pracy w danym zawodzie jeśli organizator zamierza powierzyć stażyście obowiązki do wykonywania w wymienionych warunkach pracy.

8) wypełniony druk zgłoszonego miejsca stażu u organizatora /zał.3/.

Uwaga: kserokopie dokumentów należy opatrzyć adnotacją

„ z a z g o d n o ś ć z o r y g i n a ł e m ”

WNIOSKI ZŁOŻONE BEZ KOMPLETU ZAŁĄCZNIKÓW

BĄDŹ ZAWIERAJĄCE BRAKI FORMALNE BĘDĄ ROZPATRYWANE PO ICH UZUPEŁNIENIU. WNIOSKI ZŁOŻONE NA NIEODPOWIEDNIM FORMULARZU NIE BĘDĄ PODLEGAŁY ROZPATRZENIU

.

Podstawa prawna :

Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 1265 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz.1160).

Załącznik nr 1 do wniosku o zorganizowanie stażu

PROGRAM STAŻU*

1. Nazwa zawodu lub stanowiska, którego program dotyczy

(zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)

2. Nazwa komórki/ek organizacyjnej/ych, w których bezrobotny będzie odbywać staż:

3. Zakres powierzonych zadań w okresie stażu:

Stażysta niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności materialnej, czynności ujęte w opisie zadań będzie wykonywał w formie nauki i pod nadzorem niżej wskazanego opiekuna, którego rolą jest udzielanie uprawnionemu m.in.

wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadczenie własnym podpisem prawdziwości informacji zawartych w sprawozdaniu uprawnionego z przebiegu stażu.

4.Czynniki uciążliwe występujące na stanowisku:

 praca na wysokości do 3m

 praca na wysokości powyżej 3m

 wymagana książeczka sanitarno - epidemiologiczna

 inne uciążliwe warunki mogące wystąpić na stanowisku pracy: __________________________________

5. Rodzaj kwalifikacji lub umiejętności zawodowych do uzyskania w trakcie stażu:

___________________________________________________________________________________

6. Potwierdzeniem nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie wydana przez ORGANIZATORA OPINIA zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez uprawnionego oraz sporządzone przez uprawnionego SPRAWOZDANIE z przebiegu stażu, zawierające informacje o wykonywanych zadaniach oraz uzyskanych kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych.

7. Opiekun osoby objętej programem stażu:

(imię i nazwisko, stanowisko, telefon służbowy)

(data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującego organizatora**)

*W przypadku kilku różnych stanowisk dla każdego z nich należy sporządzić odrębny program stażu.

** Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu.

Załącznik nr 2 do wniosku o zorganizowanie stażu

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU

(nazwa organizatora stażu)

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych informacji (art. 233 K.K. „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”) oświadczam, że:

1. Zakład znajduje się/ nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości.

2.

Zakład zalega/ nie zalega* z opłatami w Urzędzie Skarbowym.

3. Zakład zalega/ nie zalega ze składkami w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

4. Zakład zalega/ nie zalega* z opłatami składek na ubezpieczenie zdrowotne.

5. Zakład zalega/ nie zalega* z opłatami składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych za zatrudnianych pracowników.

6. Posiadam wszystkie niezbędne dokumenty wymagane w zakresie prowadzonej działalności w tym m.in.:

koncesje, licencje, zezwolenia, certyfikaty, a także wpisy do stosownych rejestrów.

7. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am) jednorazowo środków

z Powiatowego Urzędu Pracy na rozpoczęcie działalności gospodarczej. ***

8. W okresie do 365 dni przed złożeniem wniosku zostałem/ nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.

9. Zapoznałem(am) się i akceptuję „Zasady organizowania i finansowania staży przez PUP w Jaworze”.

10. Dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.

__

(data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującego organizatora**)

* niewłaściwe skreślić

** osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu.

*** dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą

POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE

ZGŁOSZONE MIEJSCE STAŻU U ORGANIZATORA

21. Nr oferty

……….

Nr rej.:

………..………

22. Data zgłoszenia oferty:

………..

23. Podpis i pieczęć pracownika

PUP przyjmującego ofertę.

24.

Data realizacji / wycofania oferty stażu

1. Nazwa zawodu:

...

...

...

...

2. Nazwa stanowiska:

...

...

...

...

3. Liczba wolnych miejsc do odbycia stażu

- w tym dla osób niepełnosprawnych

4. Deklaracja zatrudnienia po stażu:



tak



nie

na okres ………..…..….

w wymiarze ……….………...

5. Miejsce wykonywania stażu:

...…...

...…....

6. Data rozpoczęcia stażu:

………

7. Wysokość stypendium miesięcznie:

brutto 1017,40 zł

8. Godziny pracy

………...……….…...

……...………..…...

………..…

9. Zmianowość:



jedna zmiana



dwie zmiany



trzy zmiany

10. Praca w niedzielę i święta

 tak  nie

Praca w porze nocnej

 tak  nie

11. Zakres obowiązków:

……….……….……….……….….………...………

………….……….……….……….………….……….………..…

….……….……….…….……….……….………..……

……….……….……….……….………..….….…

………..

12. Wymagania pracodawcy:

1)Wykształcenie ………...……….………..……...

2) Umiejętność – specjalność ………..

3)Uprawnienia………..………

………

4) Znajomość j. obcych ………

5) Staż pracy ………

6) Inne ……….…..………..……

……….………

………..….

13. Nazwa organizatora stażu:

...

...

...

Nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej organizatora

...

Nr.tel

14. Adres pracodawcy:

Kod pocztowy ………...……..….….…

Miejscowość: ...

Ulica ...

15. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą:

1) osobiście 2) telefonicznie 3) inny

………..………

………...….

16. NIP:

17. REGON:

. .

18. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD:

19. Zasięg upowszechniania oferty pracy:

1) Terytorium Polski 2) UE/EOG

20. Forma prawna:

prywatna publiczna

Załącznik nr 3 do wniosku

o zorganizowanie stażu

Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy w ramach stażu:

Organizator stażu  jest  nie jest zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy.

Realizacja oferty :

Lp. Imię i nazwisko osoby skierowanej

Data przedłożenia

propozycji

Data przyjęcia informacji

Wynik skierowania Nie stawił/a się do urzędu Data przyjęcia

na staż

Nie przyjęty/a na staż (podać przyczynę)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Dodatkowe informacje o realizacji oferty stażu:

G. OCENA WNIOSKU

KWALIFIKACJA WSKAZANYCH KANDYDATÓW NA STAŻ

Imię i nazwisko

Określony profil pomocy

Uprawniony do formy wsparcia

Status kandydata na staż

I II III TAK NIE Bezrobotny Poszukujący pracy – opiekun

osoby niepełnosprawnej

Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek:

 kwalifikuje się do dalszej weryfikacji.

 nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu:

 bezrobotny nie kwalifikuje się do objęcia formą wsparcia  Inny /jaki?/

Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu

SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU Opinia Komisji

Wniosek zaopiniowano: POZYTYWNIE NEGATYWNIE Członkowie komisji rozpatrującej wniosek:

………... ………...

……… ………...

Decyzja Dyrektora Urzędu

Wniosek

/nazwa Wnioskodawcy/

opiniuję:

 POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie bezrobotnego(ych) na okres miesięcy celem odbycia stażu w miejscu pracy.

 NEGATYWNIE

Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej

 WYRAŻAM ZGODĘ  NIE WYRAŻAM ZGODY

na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej ze względu na charakter pracy w danym zawodzie.

Wniosek przyjęty do realizacji ze środków:

 Fundusz Pracy

 Rezerwa Funduszu Pracy - Program ……….………

 PO WER

 RPO

(podpis i pieczątka Dyrektora PUP)

(podpis i pieczątka pracownika PUP)