Część 1 Kadra dydaktyczna moduł IV – Psychoterapia dzieci i młodzieży(220h)

Załącznik nr 2.1 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko

………..

…………

Adres

………

……….

Nr telefonu

………

………...……

Adres e-

mail………

………..

Adres ePUAP (w przypadku oferty składanej elektronicznie) ……….

……….……….

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)

………..………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 1 Kadra dydaktyczna moduł IV – Psychoterapia dzieci i młodzieży (220h)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Deklarowania ilość godzin Łączna cena oferty

1

(1) (2) (3)=(1)*(2)

wybór naszej oferty

:

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada tytuł certyfikowanego psychoterapeuty po całościowym

szkoleniu psychoterapeutycznym – certyfikat Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego lub Polskiego Towarzystwa Psychologicznego lub Europejskiego Towarzystwa Psychoterapii (EAP)

posiada ukończone szkolenia terapeutyczne

posiada co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego w pracy klinicznej

i/lub terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą lub/i młodymi dorosłymi i dorosłymi

posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w pracy dydaktycznej lub/i szkoleniowej w obszarze pomocy terapeutycznej dzieciom, młodzieży, młodym dorosłym i dorosłym

*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

1 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty

będzie prowadzić do powstania

u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy

nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT

z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem „odwrotne obciążenie”?

2

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Wyrażam zgodę na zarejestrowanie/nagranie usługi realizowanej zdalnie.

8. Wykonawca wyraża zgodę na wykorzystanie nagrania i swego wizerunku utrwalonego na nagraniu do celów potwierdzenia realizacji formy zdalnej w trakcie kontroli Instytucji Pośredniczącej lub Instytucji Zarządzającej.

9. Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty:

…a. w przypadku ofert składanych papierowo: zawarte są na stronach od ……do

………

…b. w przypadku ofert składanych elektronicznie zawarte są w osobnym pliku wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia „Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa”

…c. nie dotyczy

(Uwaga: Nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).

10.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO

wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub

pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się

o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

...

miejscowość i data

2 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób

fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

3 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

3

...

Podpis Wykonawcy

4