OSWIADCZENIE MAJATKOWE

(1)

OSWIADCZENIE MAJATKOWE

PIPBI

wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzsjdzaj^cej i czionka organu zarzsjdzaj^cego gminn^ osoba_ prawna^ oraz osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu

wojta

^[lf

(dnia)

UWAGA:

1. Osoba sktadajapa oSwiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawda^ starannegp i zupehiego wypetoienia kazdej z rubryk.

2. Jexeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w fconkretaym przypadku zastosowania, nalezy wpisa6 ,,nic dotyczy".

3. Osoba skladaja_ca o^wiadczenie obowiazana jest okre£li£ przynaleino56 poszczeg61n.ych sMadnikiw majatkowych, dochod6w i zobowiazafi do majatitu odr?bnego i majajku obj^tego malzefeka_ wspolnoScia^

majatkowa,-

4. Ofiwiadczenie majatkowe dotyczy maja_tku w kraju i za granicq.

5. OSwiadczenie majatkowe obejmiije r6wniez wierzytelnoSci pieni^zne.

6. W cz§£ci A o§wiadczenia zawarte sa,informacje jawne, w cz^Sci B za§ informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkauia skfedajaj:ego oSwiadczenie oraz miejsca polozenia nieiucliomoScL

CZ^SCA

(iraiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu si$ z przepisami uatawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przezosoby petnia_cefunkcjepubliczne (Dz.U.Nr 106,poz. 679, z 1998r.Nr 113,poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzajizie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.

1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.

1806), zgodniezart. 24htejustawy oswiadczam,^posiadamwchodz^cewskiadmalzensldej wspolnosci majatkowej lub stanowia^ce moj rnajatekodr^bny:

I. Zasoby pieni^zne:

- srodld pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej:

~~ srodld pieniezne zgromadzone w •walucie obcej: /^ fe,. .CM

(2)

- papiery wartosciowe:

nakwote;

/°x-^ /"Vi nn/^i ! //°?-V"'y -"p

¹

^ A

1. Dom o powierzchni: L\U... m2, o wartosci: fai/:.^.5pg1ytul prawny:

2. Mieszkanie o powierzchni: T. m2, o wartosci: ...,,.;77. tytul prawny:

3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:

o wartosci: mQ.. ££&!?$. &&P, rodzaj zabudowy:

tytul prawny: ! /&f$r... $$fyf&

Z tego tytulu osiajjnajtem(elam) w roku ubie^ym przychod i docn6d w wysokosci:

4. Innenieruchomosci: powierzchnia: /^0.^....<^^.^c^dr.

-4. A •

o wartosci:

tytul prawny:

m.

Posiadam udzialy w spoikach handlowych - nalezy poda6 liczb? i emitenta udzial6w:

udzialy testanowia_padetwie_kszyni± 10%uxizial6wwsp61ce:

Z tego tytuhi osi^gna}em(?lam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:

IV.

Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: /J⁷.⁷??.

akcjetestanoma_pakietwiejcszym2; 10% akcji w spotce: /kw&...&£&^£&£yf..

O &

Z tego tytuhi osi^gnajtem(?lam.) w roku ubieglym dochod w wysokosci: .. . / . .

v. . •

Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wyiaczeniem mienia przynaleznego do j ego majafcu odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzajiu terytoriahiego., ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:

(3)

jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):

jestem czfonkiem. rady nadzorczej (od kiedy):

<

jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... /??rfe . . .&k£t#C&fs(k. ...

Z tego tytutu osiaj*nalem(elam) w roku ubiegtym doch6d w wysokos~ci: . . . . f f l . . . . . w ^ ^

VIII. Inne dochody osia^ane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnos'ci zarobkowej lub zaje6, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:

.

IX. Sldadniki mienia ruchomego o wartos'ci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podad mark?, model irokprodukcji): ...

X. Zobowiazania pienie£ne o warto^ci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciajgniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiajdcu z jakim zdarzeniem, w jaMq.wysoto^): ...|^^ "P^'

(4)

VI.

1. Prowadze, dzialalnosc gospodarczaj²¹ (nalezy poda6 form? prawna, i przedmiot dzialalnosci):

- osobis"cie

- wspolnie z innymi osobaxni :

Z tego tytuhi osia^gnalemf^Iam) w roku ubieglym przychod i doch6d w wysokosci:

fl

2. Zarzajdzam dzialalno^ciq. gospodarczq. lub jestem przedstawicielem, pemomocnikiem takiej

dzialalnosci (nalezy poda<5 form? prawna. i przedmiot dzialalnosci):

- osobiscie ^J^....J?fe&.

<

^

- wsp61nie z innyrai osobami

Z tego tytulu osia_gnaieTn(eiam) w roku ubiegjym doch6d w wysokosci: .... il?.^.... ¥f£i

° • • * 'jt * • • • •*

vn.

1. W spolkach faandlowych (nazwa, siedziba sp6Hd):

- jestem czlonkiem zarzqdu(od kiedy):

- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): /TJd.tU... .csfec

- j estem czlonkiem fcomisji rewizyjnej (od kiedy)

Z tego tytuhi osi4gnalem(e_lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:

2. W spoldziehiiach:

jestem czlonkiem zarzajiu (od kiedy): _

- jestem czlonkiem rady nadzorczej¹³¹ (od kiedy):

- jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od Iciedy): /M& £&d%tyjO#$/.

Z tego tytufu osia^gnaj-em(?larn) v/ roku ubieglym dochod w wysokosci:

3. W fundacj ach pro wadzacych dziaMnosc gospodarcz%.

(5)

Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.

(miejscQwoS6, data) NiewlaScrwe skre£li£.

bdpis)

ew . . . . - . . [2] Nie dotyczy dzialalnoSci wytw6rczej w rolmctwie w zaktesie produkcji roShnnej i zwierz?cej, w tornue i zalcresie gospodarstwa rodzinnego.

[3] Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.

(6)

OSWIADCZENIE MAJATKOWE