OSWIADCZENIE MAJJ\ TKOWE

OSWIADCZENIE MAJJ\ TKOWE

aloa:lka lal zqliu powlatu, sekl etarza p9wiatlA, slEarbnika powiatu, kierowlltka jednostki organiza

powiatu, 0 Ze} Z

wyElaj~eej decyzje adlllillistl aCyjlle w illlielliu staF9sty^l

..~ ~~ , dnia ..~~:.~~.: ~( . r.

(miejscowosc)

Uwaga:

1. Osoba sktadaje}caoswiadczenie obowie}zana jest do zgodnego z prawde}, starannego i zupetnego wypetnienia kaidej z rubryk.

2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajduje} w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac "nie dotvczy".

3. Osoba sktadaje}ca oswiadczenie obowie}zana jest okreslic przynaleinosc poszczegolnych sktadnikow maje}tkowych, dochodow i zobowie}zan do maje}tku odrt:bnego i maje}tku objt:tego matienske} wspolnoscie}

maje}tkowe}.

4. Oswiadczenie maje}tkowe dotyczy maje}tku w kraju i za granice}.

S. Oswiadczenie maje}tkowe obejmuje rowniei wierzytelnosci pienit:ine.

6. W czt:sci A oswiadczenia zawarte se}informacje jawne, w czt:sci B zas informacje niejawne dotycze}ce adresu zamieszkania sktadaje}cegooswiadczenie oraz miejsca potoienia nieruchomosci.

CZ~SC

la, niiej

podpi:y~a), ..~~ \t~ (;~;~~ . ;~~'~ra; .~.;.;~~~~ ,

urodzony(a)

.g::;;.~ G ^~.8.:-::

~ ~... ... y.f) \ ~~ -.. ~.~ .

... . ~~~. . ~'; ).~~u.,.,.\.~~ ~\,~ .

-

... ":"l-... . . . ,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. 0 samorzqdzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 2Sc tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzqce w sktad matienskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny:

I.

Zasoby pieni~ine:

- srodki pieni~ine zgromadzone w walucie polskiej: .

:;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~~:SQ:w:;r:;:~::~::"':l.:.~:::~~.~~:

- srodkl plenl~zne zgromadzone w walucle obcej:

&.:A\.(~ > .

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::::::::::::::::CS:: 0:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

-~:~ ~':~:~: ~~~~~:~~~~::~~~~: :::::: :::::: :::::: :::::::: ::::: >~~: ::~~Gj5:: :::::::::::::::::: :::::::::: :::::::::::: :::::: ::::::::::::::

11 - _~

1: ^Dom

powierzchni: .... A ~."i .. m

wartosci: ·!g,J)·~·ii· tytul prawny: "'\'~"'.8?(."..~.:~ n

2. Mieszkanie 0 powierzchni: ~ m2, 0wartosci: .

'Q 9.

~.>.}.. ~. ?: ~~.~

3. Gospodarstwo rolne: \ \

=- \ ~

rodzaj gospodarstyta: \..~~ \.~ ~ , powierzchnia:

9.\:~ ~ .

o wa~osci:

:\o. ~n~:.,,:., ^{&:~ ~ ~ .}

rodzaJ zabudowy. '.:.:.:"'~" .. ....~.

X\;.

, '0 \' ,~~~,

tytut prawny: . ~ S& ~ .

Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam} w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci:

b~ .

4. Inne nieruchomosci:

powierzch nia: l,: •••••• ~ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

~: ~~ :~:~~~~~:.:.:~:~.:~:~.:.:~.:~.:~.:~.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:~9.~·.·:·:·~·:::·:~·?:·:·:.:~.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.'.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:~.:.:.:.:.:.:.:~.:.:.:~.::.:.:~.:.:.:.:.:~.:.:.::.:.:~':':~':':':':':':':':'.

t~.~.I..~.:~~~:.: ~.. ~"~".'''''''.'''.'''''''''.'''''''''.'''''''.'''''~~~'.~-::'''''s.~.?""" .

Ill.

Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych - naleiy podac liczb~ i emitenta udziat6w: .

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::h~:::~:::"::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

...

IV.

Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - naleiy podac liczb~ i emitenta akcji: .

... ~2- .

akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nii 10% akcji w sp6ke: \ .

... \.~.q,.. ~(J.. ' . . .

z tego tytulu osi'lgn'llem(E:lam) w roku ubieglym doch6d w wy

.h .

V.

Nabytem(am} (nabyt m6j mationek, z wytqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nast~pujqce mienie, kt6re podlegato zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo: .

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:::~~~:~(:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

VI.

1. Prowadz~ dziafalnosc gospodarczCl2(naleiy podac form~ prawnCl i przedmiot dziafalnosci): .

- ~~.~~ ~~~~~.'.'. ~'.'.'.'.'.'.'.'.' ·.·.S·~·~q,.'."

- wsp61nie z innymi osobami .

z ~~~~·~~;~i~· ~~;~~~·~i~·~i ~i~~i'~' ~~k~'~ b;~~~;;; '~~6d"j d ~~~~k~~'~'i;' :::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::

2. ZarzCldzam dziafalnosciCl gospodarczCl lub jestem przedstawicielem, pefnomocnikiem takiej dziafalnosci

(naleiy podac form~ prawnCl i przedmiot dziafalnosci): .

... .'x." . - j.~~;.~.;;,. ·~~i~~ ki'~'~'~~d~ ·~~·d~~·;~·~~i (~d..k;~d~ i:':::::::::::::::=:::::: :~::::::.::..~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::\~:::::~.:':':':::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

- jestem czfonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ~.. .. .

... ~~ ~ ..Q.. . .. .

~.~.~~~. ~.~~~.~~ .~~.i.~~~:~~ ~~ :~.~ ~!..~.~~~.~ ..

3. W fundacjach prowadzClcych dziafalnosc gospodarczCl:

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:::~:::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

- jestem czfonkiem zarzCldu(od kiedy): \ ~~~ .

... .~'i.. .. ~'Z:S" .

-!.~.~~.~.~ ..~~.~~~

- jestem eztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ~

t\k'~ .

... .·h\.. ..

:ts~ .

~.t.~~~.t.:~~.~~.~~.i~~~:~~~~.:~~~~ ..~.~~~.~ .. ~.~.~~.~~~~.~~.~~~~.~.~:;~ti.M'S~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

VIII.

Inne doehody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosei zarobkowej lub

zaj~c,

kwot uzyskiwa nyeh z kaidego tytutu: .

... ~.:.:. : , .'\... . ~ ~~. A" .[ '~{""::.:" ~"6<t·..(.:

... .. ~·~\t ~ .. {2~ ..

<;).~ .. ~L ..\:.. ·~l

~J:'lrO

...A.~.~.~ ..:~'(,)\~ O q: ~.~ \ {,..~.t-::: .

... ···l)··· .

IX.

Sktadniki mienia ruehomego 0 wartosei powyiej 10 000 ztotyeh (w przypadku pojazdow meehanieznyeh

naleiy podac

mark~,

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::S~:::~~\i.·::::~9:G:~::::::::"·::·:::~0:::::::::::::::::::::::::

... ~ ~€.4Il "" ~.

P.9J; ~ ~ 3:

X.

Zobowiqzania pieni~ine 0 wartosci powyiej 10 000 ztotyeh, w tym zaeiqgni~te kredyty i poiyezki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wo bee kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosei): .

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~::::~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

...

Powyisze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), ii na podstawie art. 233 §1Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.

(miejscowosc, data)

... @y.

1Ni~wt~~c:iwe ~kresli~.

2 Nie dotyczy dziatalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej zwierz~cej, w formie izakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6tdzielni mieszkaniowych.