Dziennik Ustaw Poz WZÓR

Załącznik nr 2:,)

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTI

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierowniKa jeanastw organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gm inną osobą prawną oraz osoby wydającej

decyzje adm inistracyjne w im ieniu w ójta1

n

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

... ...

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) „ ^ t

u ro d zo n y ^..

.... ... w . . . . .1r . L . . tyj !. . . . ...

. . . U;(y ■■ -Ą... . . . i. . . ,

' '(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne: , ..

.

- śradldjaieniężne zgromadzone w walucie p o ls k ie j, ..I L l ^ ^ L G ł t - ■

... ...l i ...

2 .

...y - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcejrrr^....^... )...,...

.

...

... v... ; v : ...

r

... ...

- papiery wartościowe:... — ... >r...•^•••■71...

... na kw o tę:... . / . ...

V.

...

3) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw________________________________ - 8 - ________ Poz. 2020

4

n Ą s o o tiŁ c <t\J c

n ^ M ' łM ^ ^ Y: r f .v

1. Dom o pow ierzchni:... i l S . . p . ...m2, o w artości: tytuł p r a w n y : ^ ^ ^ ^ ^ . . . ^ /i|'>l A^' 2. Mieszkanie o powieradwi: ...£ ^ .S A ,.. rri2, o wartości:

^ j L z W ^ b y .

tytuł p ra w n y:-> j^ ../.V S ii^ ^

3. Gospodarstwo r o l n e : U W ' V t v y > G f

A I

ą

J ^U > / Ą i Z '

W ^ & Lva-> ^ t rodzaj gospodarstw a:...-sr^... , pow ierzchnia:...

o w arto ści:...

..J.

...

rodzaj zabudow y:...

Z .ycZ ^Z ..

.... ...

tytuł praw n y:...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w rolóTu biegłym przychód i dochód w w ysokości:...

4. Inne nieruchomości: ,

, n f ^

A A V? (/-v

powierzchnia:

o wartości:

„ ' f f M s L i k i l M Ą

... c L u o f y

... i ... 2 .... :...

,.yt...P... t ... ...

»'• ^__

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbęT^mrtenta udziałów:

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w s p ó ł c e : .../...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbęYm rłteąta akcji:

i: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: -

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...

V.

^{L s}

IMabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku m etropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:...

... ...

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy oodae formę prawną i przedmiot działalności):...

... ...

-o s o b iś c ie ... Z Z ^ ... ...

*—

-w spóln ie z innymi osobam i...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubie^rp^rzychód i dochód w wysokości:...

2, Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): . . . . i...........

... j ... M y Ł - g ...

- osobiście... ... ... ...

- wspólnie z innymi osobam i... ...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...

VII. „_____

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... ,7\...

-jestem członkiem zarządu (od kiedy):...y .'( ... ...

- iestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...

J...

... /

...1

-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.../...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochods^wysokości: ...

2. W spółdzielniach: \

-jestem członkiem zarządu (od kiedy):.....1 .... ... ...

..z ...z ..

-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy)>..y:...^.....L■—...

-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy^l . ... Z . . . .... ^ ...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodaroąT~^\

... T ...

-jestem członkiem zarządu (od kiedy):.... 1 .... L !•...

-jestem członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ) : Z Z Z '. '... ...

-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedym...

Dziennik Ustaw________________________________- 1.0-____________________________________ Poz. 2020

Z te go tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... ...

.4'Q Łfr^ ''F ''7j^... ^....

vm . p AaA-

^

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu :... ...

““ ^©^e:^:^p^^=:::±==i:-=;=:=:::=z=i:::

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rokjąrodukcij}^... ... ...

f

... ...

^

...

. .SłLPkPO.itóiO.l... ... JrO.ę.Z. A^(

q

,-r.... .& H ,... . .U ...

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysokości):....

...

^{i i t Ł Q}

...

^{i .}

....S^|u2A dLiU -ól. ...

... ... t.... (^.. ... . ..

Dziennik Ustaw________________________________- II - ____________________________________ Poz. 2020

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

' Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

CZĘŚĆ B

Dziennik Ustaw________________________________- 12 - ____________________________________ Poz. 2020