Zamawiający – nazwa i adres:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie.
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów,
Wykonawca – nazwa i adres:
...
………..
NIP: ………; REGON: ………; KRS lub nr ewid: ………
tel.: ………; fax.: ………; e-mail:……….
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na dostawy „LEKÓW”, Numer sprawy DZPiZ-380-21/2015, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:
1. Pakiet 1:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
2. Pakiet 1A:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
3. Pakiet 1B:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
1
5. Pakiet 1D:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
6. Pakiet 2:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
7. Pakiet 2A:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
8. Pakiet 2B:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
9. Pakiet 2C:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
10. Pakiet 3:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
2
12. Pakiet 5:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
13. Pakiet 6:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
14. Pakiet 7:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
15. Pakiet 8:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
16. Pakiet 9:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
17. Pakiet 10:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
3
19. Pakiet 12:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
20. Pakiet 12A:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
21. Pakiet 13:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
22. Pakiet 14:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
23. Pakiet 15:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
24. Pakiet 16:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
4
26. Pakiet 18:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
27. Pakiet 19:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
28. Pakiet 20:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
29. Pakiet 20A:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
30. Pakiet 21:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
31. Pakiet 22:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
5
33. Pakiet 24:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
34. Pakiet 25:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
35. Pakiet 26:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
36. Pakiet 27:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
37. Pakiet 28:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
38. Pakiet 29:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
6
40. Pakiet 31:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
Informujemy, iż przedmiot zamówienia zobowiązujemy się dostarczyć maksymalnie w terminie do
………godzin (min. 18 godzin – max. 48 godzin) od momentu złożenia zamówienia.
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
3. Oświadczamy, że wyroby będące przedmiotem zamówienia dostarczymy w terminach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
4. Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej, stanowiące integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych i umieszczonych na stronie internetowej Zamawiającego.
6. Oświadczamy, że część lub całości niniejszego zamówienia zostanie powierzona do wykonania
podwykonawcom, tj.:
……….
……….
……….
(W przypadku powierzenia części zamówienia podwykonawcom, należy w skrócie opisać, która to będzie część i komu zostanie powierzona do wykonania. W przypadku nie wypełnienia lub przekreślenia wykropkowanego pola zamawiający uzna, że wykonawca nie powierza wykonania żadnej części zamówienia podwykonawcom.)
7. Oświadczamy, że osobami upoważnionymi do reprezentowania Wykonawcy w niniejszymi postępowaniu
jest (są):
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
…...
Podpis Wykonawcy
7
