Załącznik numer 2 do SIWZ
………., dnia………..
Formularz oferty
(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)
Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie.
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów,
Nazwa i adres Wykonawcy:
...
...
NIP: ………
REGON: ………
KRS: ………
tel. ………
fax. ………
e-mail: ………
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na dostawy „Oleju Napędowego”, Numer sprawy DZPiZ–380–12/2016, oferujemy wykonanie zamówienia i dostawę 91 000 litr oleju napędowego, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę:
1. Wartość oferty netto - ……… zł
(słownie zł: ………..) 2. Wartość podatku VAT - .……… zł
(słownie zł: ………..) 3. Wartość oferty brutto - ..……… zł
(słownie zł: ………..) 4. Producentem oferowanego przez Wykonawcę oleju napędowego jest:
………...
strona internetowa producenta paliwa: ………..
Oświadczenia Wykonawcy dotyczące postanowień SIWZ:
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
1/2
Oświadczamy, że oferowane do sprzedaży paliwo spełnia wymagane normy oraz jest dobrej jakości.
Oświadczamy, że paliwo będzie dostarczane przez Wykonawcę do zbiornika magazynującego paliwo (dystrybutora) Zamawiającego auto-cysternami samochodowymi spełniającymi wymagania określone w obowiązującej ustawie o przewozie towarów niebezpiecznych, posiadającymi między innymi zalegalizowaną instalację pomiarową.
Zapewniamy, że paliwa są przebadane przez ich producenta, co zostaje potwierdzone wydanym przez producenta świadectwem jakości. Świadectwo jakości będzie dołączane do każdej dostawy.
Oświadczamy, że część lub całości niniejszego zamówienia zostanie powierzona do wykonania
podwykonawcom, tj.:
……….
……….
……….
(W przypadku powierzenia części zamówienia podwykonawcom, należy w skrócie opisać, która to będzie część i komu zostanie powierzona do wykonania. W przypadku nie wypełnienia lub przekreślenia wykropkowanego pola zamawiający uzna, że wykonawca nie powierza wykonania żadnej części zamówienia podwykonawcom.)
Oświadczamy, że osobami upoważnionymi do reprezentowania Wykonawcy w niniejszymi
postępowaniu jest (są):
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
...
Podpis Wykonawcy
2/2
