Łódź, dn. ………..
………
………
………
Dane osobowe
Kierunek /rodzaj studiów……….
………..
Nr albumu ……….
Prodziekan ds. Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa
Wydziału Nauk o Zdrowiu
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. n. med. Jerzy Loba
Zwracam się z prośbą o wydanie odpisu dyplomu ukończenia studiów wyższych.
Temat pracy (czytelnie)………...
……….
………..
W wersji angielskiej (czytelnie)………...
………...
………...
………...
Z poważaniem
………..……….
Pieczątka i podpis promotora
………
Dziekanat Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu 90-136 Łódź ul. Narutowicza 58 tel./ fax. (42) 678 37 26, (42) 272 59 80 e-mail: dziek_pp@umed.lodz.pl www.umed.lodz.pl