Formularz oferty (UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)

Załącznik numer 1

………., dnia………..

Formularz oferty

(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)

Zamawiający – nazwa i adres:

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów,

Nazwa i adres Wykonawcy:

...

...

NIP: ………; REGON: ………; KRS lub nr ewid: ………;

tel.: ……….; fax.: ………; e-mail: ………;

Zobowiązania Wykonawcy:

Nawiązując do zaproszenia do składania ofert na sukcesywne dostawy „PIECZYWA”, numer sprawy DZPiZ–380–36/2017, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami przedstawionymi w zaproszeniu do składania ofert wraz z załącznikami, za cenę:

Lp. Nazwa asortymentu Jedn.

miary Ilość Cena

netto Wartość

netto VAT Wartość

brutto 1.

zawartość mąki pszennej nie więcej

niż 55%, żytniej nie mniej niż 25%

szt. 4 500 2.

a’0,50 kg; zawartość mąki żytniej nie mniej niż 55% w tym 20% mąki razowej

szt. 11 000 3.

szt. 12 000

4.

kg 210

R A Z E M X X

Wartość brutto ……… zł

(słownie złotych: .../100).

1/2

Oświadczenia Wykonawcy:

Niniejszym oświadczamy, że:

a) zapoznaliśmy się z zaproszeniem do składania ofert wraz z załącznikami, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty,

b) wyroby będące przedmiotem zamówienia dostarczymy w terminach określonych w zaproszeniu do składania ofert,

c) dostawy będą realizowane zgodnie z zasadami systemu kontroli żywności HACCP lub zgodnie z Zasadą Dobrej Praktyki Higienicznej i Produkcyjnej,

d) jesteśmy objęci kontrolą przez organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej,

e) posiadamy pojazdy przystosowane do przewozu produktów będących przedmiotem zamówienia, f) wymagania stawiane Wykonawcy przedstawione w dokumentach zamówienia zostały przez nas

zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,

g) zobowiązujemy się do udostępnienia na żądanie Zamawiającego książki kontroli sanitarnej środka transportu – zapisy z przeprowadzanych zabiegów dezynfekcji pojazdu,

h) udostępnimy na każde żądanie Zamawiającego książeczkę zdrowia osoby dostarczającej towar (kierowcy),

i) posiadamy aktualną decyzję wydaną przez organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej spełniania wymagań koniecznych do zapewnienia higieny w procesie produkcji lub obrocie oraz do zapewnienia właściwej jakości tych artykułów;

j) posiadamy próby przechowalnicze w/w asortymentu;

k) posiadamy badania na obecność metali ciężkich;

l) posiadamy zaświadczenie (lub inny dokument) o wdrażaniu lub stosowaniu systemu HACCP i o stosowaniu dobrej Zasad Dobrej Praktyki Higienicznej i Produkcyjnej w zakładzie,

m) zobowiązujemy się dostarczyć na każde żądanie Zamawiającego dokumenty, o których mowa w pkt. od d), e), g) do l) - również przed podpisaniem umowy.

...

Podpis Wykonawcy

2/2