FORMULARZ OFERTOWY DO ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO POD NAZWĄ:

(1)

Załącznik Nr 1 do SIWZ

ZP.271.22.2017.EK

FORMULARZ OFERTOWY

DO ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO POD NAZWĄ:

„Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta

Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

1. ZAMAWIAJĄCY:

Nazwa Zamawiającego: MIASTO KOSTRZYN NAD ODRĄ

REGON: 210966674

NIP: 599-27-71-328

Miejscowość 66-470 KOSTRZYN NAD ODRĄ

Adres: ul. Graniczna 2

2. WYKONAWCA – należy podać pełną nazwę Wykonawcy składającego ofertę Nazwa:

____________________________________________________________________________

Adres:

_____________________________________________________________________________

Tel. ________________________________ Fax: ____________________________________

Adres poczty elektronicznej: ________________________________________________________

REGON ___________________________ NIP: _______________________________

Podmiot reprezentowany przez: ______________________________________________________

(imię i nazwisko , podstawa do reprezentacji)

_________________________________________________________________________________

Oświadczam, że przedsiębiorstwo należy do sektora : małych przedsiębiorstw*

dużych przedsiębiorstw*

średnich przedsiębiorstw*

3. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie dostawy energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia ulicznego i sygnalizacji świetlnej, na zasadach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami:

cena netto ogółem...zł

(słownie: ...)

(2)

2 ZP.271.22.2017.EK „Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków,

lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

podatek VAT ogółem...zł cena brutto ogółem...zł

(słownie: ...)

4. Termin płatności: ………. dni ( nie mniej niż 7 i nie więcej niż 30 dni) 5. Zobowiązuję się wykonać zamówienie w terminie od 01.01.2018r. do 30.06.2019r.

6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje, potrzebne do właściwego przygotowania oferty.

7.Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki zawarte w SIWZ.

8.Oświadczamy, że załączony do SIWZ wzór umowy akceptujemy bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach

określonych w SIWZ w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

9.Oświadczamy, że uważamy się za związanych z niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ tzn. przez 30 dni od upływu terminu składania ofert.

10. Oświadczam, że:

zamówienie wykonamy osobiście *

zamierzam powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia*

Lp. Części zamówienia, które Wykonawca zamierza

powierzyć podwykonawcom Nazwa i adres firm podwykonawców 1

2

UWAGA:

W przypadku braku wskazania części zamówienia, której wykonanie będzie powierzone podwykonawcom, przyjmuje się, że całość zamówienia zostanie zrealizowana siłami własnymi Wykonawcy.

11. Oświadczam, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, na podstawie art. 22a ust.1 Prawa zamówień publicznych, polegam na zdolnościach technicznych lub zawodowych* lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej* podmiotów wskazanych poniżej:

UWAGA:

W przypadku kiedy Wykonawca, polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić

zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych

zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.

Lp.

Nazwa i adres podmiotu Zakres udostępnianych zasobów 1.

(3)

2.

Załącznikami do niniejszej oferty są:

………

………...

……….

...

Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

………

……….……….

Inne informacje wykonawcy:

………

………..………

Ofertę sporządzono dnia __________________________

…...

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

*niepotrzebne skreślić

(4)

4 ZP.271.22.2017.EK „Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn

nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

Kalkulacja ceny oferty

Lp Strefa Jedn. Ilość Cena jedn. (zł/kWh) Wartość netto

1 2 3 4 5 6 (kol. 4* kol. 5)

Grupa taryfowa

G11 Dzień i noc

1 całodobowa kWh 17 760

C11 Cała doba

2 całodobowa kWh 502 935

C12 a Dynamiczna doba

3 szczyt kWh 150 615

4 pozaszczyt kWh 196 567

C12 b Aktywna Noc

5 dzień kWh 598 005

6 noc kWh 1 178 946

C21 Firma

7 całodobowa kWh 416 034

C22a Dynamiczna Firma

8 szczyt kWh 57 622

9 pozaszczyt kWh 108 917

RAZEM NETTO (wiersz 1+2+3+4+5+6+7+8+9)

PODATEK 23%

RAZEM BRUTTO

____________________________________

(5)

Załącznik Nr 3 do SIWZ Wykonawca :

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:

………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

„Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych

instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia

ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

prowadzonego przez Miasto Kostrzyn nad Odrą^,oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 ustawy Pzp .

……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………..………...

………

(6)

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ………..….…… ^(podać

pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………

(podpis)

(7)

Wykonawca:

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

„Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych

instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia

ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

prowadzonego przez Miasto Kostrzyn nad Odrą^,oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

………

(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.), polegam na zasobach

(8)

następującego/ych podmiotu/ów: ……….

..……….

……….., w następującym zakresie: ………

………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………

(podpis)

(9)

Załącznik nr 5 do SIWZ Wykonawca :

………

OŚWIADCZENIE

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zadania pn.:

„Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych

instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia

ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

w myśl art. 91 ust.3a oświadczam, że wybór niniejszej oferty

prowadzić będzie/ nie będzie prowadzić

¹

do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.

Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie

prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku

podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług

Wartość bez kwoty podatku.

…...

Zgodnie z art. 91.ust.3a. Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. (Dz.U. z 2013 poz. 907) Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług , zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

1 Niepotrzebne skreślić

(10)

Załącznik nr 6 do SIWZ Wykonawca :

………

Oświadczenie wykonawcy

o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy – Prawo zamówień publicznych

w związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

„Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych

instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia

ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

przekazuję Zamawiającemu:

Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust.1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.)*

_________________________________________________________________________________

Informuję, że nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.

o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015, poz. 184, 1618, 1634)*.

Uwaga

W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

..., dnia ...

…...

* niepotrzebne skreślić

(11)

Załącznik nr 7 do SIWZ Wykonawca :

………

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW

Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku zdolności technicznej lub zawodowej, w okresie ostatnich trzech lat licząc od dnia złożenia oferty, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz których dostawy zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających, że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn.:

„Dostawa energii elektrycznej dla Urzędu Miasta Kostrzyn nad Odrą, samorządowych

instytucji kultury oraz jednostek organizacyjnych miasta Kostrzyn nad Odrą na potrzeby eksploatacji budynków, lokali, obiektów użytkowych, zasilania oświetlenia

ulicznego i sygnalizacji świetlnej”

w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy przedstawiam wykaz wykonanych dostaw:

Lp Opis zamówienia Wartość zamówienia

Okres realizacji Nazwa i adres Zamawiającego

Nazwa i adres Wykonawcy*

Rozpoczęcie Zakończenie

1 2 3 4 5 6 7

Uwaga:

1. Kolumnę nr 7* wypełnić jeżeli wykonawca polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22 a ust.1 ustawy Pzp. W tej sytuacji należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do udostępnienia mu swoich zasobów .

2. Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wykazane dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

…..., dnia ………...

…...