P R A C E O R Y G I N A L N E
p o ∏ o ˝ n i c t w o
Spo∏eczne i zdrowotne uwarunkowania zespo∏u zaburzeƒ oddychania
u noworodków przedwczeÊnie urodzonych
Social and health factors of respiratory distress syndrome in preterm infants
Borkowski W∏odzimierz, Mielniczuk Hanna
Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego, Warszawa
Streszczenie
Cel pracy: zbadanie wp∏ywu czynników spo∏ecznych i zdrowotnych na zespó∏ zaburzeƒ oddychania (ZZO) u nowo- rodków urodzonych przedwczeÊnie.
Plan badania: reprezentatywne badanie przeglàdowe na podstawie rejestru oko∏oporodowego.
Materia∏: 4098 danych oko∏oporodowych dotyczàcych porodów przedwczesnych.
Metody: statystyki opisowe, wieloczynnikowa regresja logistyczna. Zmienna zale˝na: ZZO. Zmienne niezale˝ne:
wiek matki, stan cywilny, wykszta∏cenie, miejsce zamieszkania, rodzaj porodu, choroby przed cià˝à , choroby w cià-
˝y, wywiad po∏o˝niczy, tygodniowy przyrost masy cia∏a w cià˝y, BMI przed cià˝à, palenie papierosów przed cià˝à, kolejnoÊç porodu, p∏eç noworodka.
Wyniki: ZZO stanowi∏ 10,3% noworodków urodzonych przedwczeÊnie. Wykszta∏cenie wy˝sze matki dwukrotnie zmniejsza∏o szans´ na ZZO, jak i du˝y tygodniowy przyrost masy cia∏a w cià˝y (OR=0,61) oraz palenie papierosów przed cià˝à (OR=0,57). Szans´ na ZZO zwi´ksza∏o cesarskie ci´cie (OR=2,86), obcià˝ajàcy wywiad po∏o˝niczy (OR=1,61). Szansa na ZZO dodatkowo wzrasta∏a dla ci´ç przed porodem w porównaniu do ci´ç w trakcie porodu (OR=1,46). WartoÊç tau Goodmana Kruskala dla wspó∏wyst´powania ZZO w parach bliêniaczych wynios∏a 0,45.
Wnioski: Dla przedwczeÊnie urodzonych noworodków niektóre czynniki spo∏eczne i zdrowotne zmniejszajà szans´
na ZZO; wÊród nich zidentyfikowano du˝e tempo przyrostu masy cia∏a w cià˝y i wykszta∏cenie wy˝sze matki.
S∏owa kluczowe:zespó∏ zaburzeƒ oddychania/poród przedwczesny/czynniki spo∏eczne/ /czynniki zdrowotne/
Adres do korespondencji:
W∏odzimierz Borkowski
Zak∏ad Informatyki Medycznej i Biomatematyki CMKP Marymoncka 99, 01-813 Warszawa
e-mail: wlodzimierz.borkowski@gmail.com
Otrzymano: 29.08.2006
Zaakceptowano do druku: 20.08.2007
Wst´p
Zespó∏ zaburzeƒ oddychania (ZZO) u noworodków jest wieloczynnikowà chorobà, której g∏ównà przyczynà jest nie- dobór surfaktantu w p∏ucach noworodka. Najwa˝niejszym czynnikiem ryzyka tej choroby jest niedojrza∏oÊç noworodka.
ZZO wyst´puje u oko∏o10% dzieci urodzonych przedwczeÊnie i tylko u oko∏o 1%-2% dzieci urodzonych o czasie [1, 2, 3].
Mimo post´pu w opiece oko∏oporodowej ZZO pozostaje jednà z wa˝niejszych przyczyn umieralnoÊci i chorobowoÊci wczeÊniaków. Zgony z powodu ZZO szacuje si´ na ok. 10-15%
wszystkich zgonów noworodków [5].
Odsetek zgonów na ZZO w Polsce wynosi oko∏o 15%
wszystkich zgonów noworodków (dane GUS, Raport MZ
„Strategia rozwoju ochrony zdrowia w Polsce w latach 2007- 2013”).
Czynnikami zdrowotnymi okresu cià˝owego wp∏ywajàcy- mi na wystàpienie ZZO sà niedojrza∏oÊç p∏odu, przedwczesne p´kni´cie b∏on p∏odowych, infekcje wewnàtrzmaciczne [6].
Matczynymi czynnikami ryzyka sà nadciÊnienie t´tnicze, sta- ny przedrzucawkowe, cukrzyca [7, 8, 9, 10].
Cesarskie ci´cie zw∏aszcza przed poczàtkiem porodu zwi´ksza ryzyko ZZO [11]. Studia rodzinne oraz badania na bliêniakach sugerujà uwarunkowanie genetyczne ZZO [12], ale badania te koncentrujà si´ g∏ównie na czynnikach zdro- wotnych poÊwi´cajàc mniej uwagi spo∏ecznym.
Cel pracy
Celem pracy jest zbadanie u noworodków przedwczeÊnie urodzonych zwiàzków pomi´dzy wyst´powaniem ZZO a po- tencjalnymi czynnikami ryzyka zdrowotnymi i spo∏ecznymi, w tym masy cia∏a matki przed cià˝à i tempa przyrostu masy cia∏a w cià˝y.
Zw∏aszcza ciekawe, ˝e w literaturze przedmiotu nie podno- si si´ zale˝noÊci ZZO od masy cia∏a matki przed cià˝à i tempa przyrostu masy w cià˝y.
Materia∏ i metody
Do analiz wykorzystano dane o kobietach rodzàcych i no- worodkach zgromadzone w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie w ramach mi´dzynarodowego projektu OBSQID koordynowanego przez Biuro Regionalne WHO w Europie [13,14].
Kwestionariusz zdrowotny oraz stosowane definicje by∏y autoryzowane przez krajowego konsultanta w dziedzinie po-
∏o˝nictwa i ginekologii. W latach 2001-2002 w rejestrze tele- matycznym zgromadzono dane o porodach zakoƒczonych ˝y- wymi urodzeniami z 30 szpitali z nast´pujàcych województw:
DolnoÊlàskie, Kujawsko-Pomorskie, Lubelskie, ¸ódzkie, Ma- zowieckie, Opolskie, Podkarpackie, Podlaskie, Pomorskie, Âlàskie, Warmiƒsko-Mazurskie, Wielkopolskie. Dane z po- szczególnych szpitali by∏y w∏àczane do materia∏u badawczego od momentu spe∏nienia kryteriów jakoÊci i kompletnoÊci.
KompletnoÊç kontrolowano metodà capture-recapture w konfrontacji z nadzorowanym przez IMiD rejestrem fenylo- ketonurii i hipotyreozy. JakoÊç zapewniano poprzez stosowa- nie interaktywnej elektronicznej dokumentacji a ponadto przez analiz´ braków danych, rozk∏adów zmiennych. Z ka˝de- go szpitala uzyskano dane z okresu oko∏o 12 miesi´cy.
Analiz´ uwarunkowaƒ ZZO przeprowadzono na grupie 4098 porodów przedwczesnych (cià˝a krótsza od 37 tygodni).
Badanie mia∏o charakter obserwacyjny metodà reprezen- tacyjnà.
W analizie uwarunkowaƒ ZZO uwzgl´dniono zmienne:
wiek matki (poni˝ej 20/ 20-35/ powy˝ej 35 lat), stan cywilny (wolna/zam´˝na), wykszta∏cenie (wy˝sze/ Êrednie/zasadnicze zawodowe /podstawowe), miejsce zamieszkania (miasto/wieÊ), rodzaj porodu (drogà naturalnà/cesarskie ci´cie), wywiad po-
∏o˝niczy (obcià˝ajàcy/nieobcià˝ajàcy), choroby przed cià˝à (tak/nie), choroby w cià˝y (tak/nie), tygodniowy przyrost ma- sy cia∏a w cià˝y, masa cia∏a przed cià˝à (niedowaga:
BMI<18,5; norma: BMI 18,5-25; nadwaga: BMI 25-30; oty-
∏oÊç: BMI>30), palenie papierosów w ostatnim roku przed cià˝à (pali/nie pali), kolejnoÊç porodu (pierwszy/ kolejny), p∏eç Abstract
Objective: to investigate the impact of social and health factors on respiratory distress syndrome (RDS) among preterm neonates.
Design: survey based on the data from perinatal register.
Materials: 4098 reports on preterm deliveries.
Methods: descriptive statistics and multi-factor logistic regression. Dependent variable: RDS. Independent: mater- nal age, marital status, education, place of residence, mode of delivery, diseases before pregnancy, diseases during pregnancy, obstetrical history, pregnancy weight gain rate, pre-pregnancy BMI, smoking, parity, newborn gender.
Results: 10,3% RDS among preterm newborns was ascertained. University education of the mother decreases the odds for RDS by half, as well as considerable pregnancy weight gain (OR=0,61) and smoking before pregnancy (OR=0,57). Odds for RDS are increased by cesarean section (OR= 2,86) and adverse obstetrical history (OR=1,61).
Cesarean section before labor vs. cesarean after onset of labor increased additionally odds for RDS (OR=1,46).
Goodman Kruskal tau for joint occurrence of RDS in twins is 0,45.
Conclusions: Certain health and social factors, among them: considerable pregnancy weight gain rate and univer- sity education of the mother, decreased the odds for RDS in preterm delivered neonates.
Key words:respiratory distress syndrome/preterm delivery/social factors/ /health factors/
Tabela I. Obserwowane cz´stoÊci oraz skorygowane ilorazy szans ZZO dla czynników spo∏ecznych i zdrowotnych.
Tygodniowy przyrost masy cia∏a w cià˝y uzyskano dzielàc ca∏kowity przyrost masy przez d∏ugoÊç cià˝y w tygodniach dla cià˝y krótszych od 38 tygodni, oraz dzielàc przez 38 dla cià˝
d∏u˝szych. Wynika∏o to z dynamiki przyrostu masy cia∏a w cià˝y [15].
Zdefiniowano kategorie tygodniowego przyrostu (na pod- stawie wartoÊci kwartyli pierwszego i trzeciego): ma∏ – poni˝ej 0,29kg/tydzieƒ, norma – 0,29-0,44 kg/tydzieƒ, du˝y – powy˝ej 0,44kg/tydzieƒ.
W analizie ZZO dla cesarskich ci´ç uwzgl´dniono dodat- kowo czas ci´cia (przed porodem/w trakcie porodu) oraz roz- ró˝niono ci´cia ostre i z wyboru.
Dla wyliminowania pomy∏ek w rozpoznaniu ZZO z przej- Êciowym zaburzeniem oddychania (TTN) w okreÊleniu przy- padku wykorzystano koƒcowe rozpoznanie zaburzeƒ oddy- chania dokonane przez neonatologa w chwili wypisu noworodka. WiarygodnoÊç rozpoznania potwierdza zgodnoÊç cz´stoÊci wyst´powania ZZO w naszym materiale z danymi literaturowymi. (Rycina 1) [9].
LiczebnoÊci i procentowy udzia∏ ZZO dla poziomów roz- wa˝anych czynników przedstawiono w postaci tabelarycznej.
Dla zbadania uwarunkowania ZZO pos∏u˝ono si´ metodà re- gresji logistycznej. Model poczàtkowy obejmowa∏ kierunki g∏ówne oraz interakcje pierwszego rz´du.
Zastosowano metod´ eliminacji wstecznej z zachowaniem zasady hierarchicznoÊci. Wspó∏wyst´powanie ZZO w parach bliêniaczych badano testem Goodmana Kruskala.
Wyniki
U noworodków urodzonych przedwczeÊnie stwierdzono 10,3% przypadków ZZO.
Dla poszczególnych badanych czynników cz´stoÊç ZZO wynosi∏a:
– stan cywilny (zam´˝na – 10,2%, stan wolny – 12,64%), – wykszta∏cenie (maleje ze wzrostem wykszta∏cenia od
7,5% dla wy˝szego do 13,5% dla podstawowego), – rodzaj porodu (drogà naturalnà – 6,6%, cesarskie ci´cie
– 15,92%),
– wywiad po∏o˝niczy (nieobcià˝ajàcy – 9,24%, obcià˝ajà- cy – 13,85%),
– choroby przed cià˝à (tak – 12,36%, nie – 10,18%), – choroby w cià˝y (tak – 14,30%, nie – 9,21%),
– tygodniowy przyrost masy cia∏a w cià˝y (du˝y – 8,47%, norma – 11,43%, ma∏y – 10,52%),
– palenie w ostatnim roku przed cià˝à (pali – 7,95%, nie pali – 10,89%). (Tabela I).
Iloraz szans ZZO dla ka˝dego czynnika zosta∏ skorygowa- ny na pozosta∏e czynniki. Ryzyko wystàpienia ZZO maleje ze wzrostem poziomu wykszta∏cenia (OR=1,86 dla Êredniego, OR=2,42 dla zasadniczego, OR=2,74 dla podstawowego w porównaniu do wy˝szego), du˝ym tygodniowym przyro- stem masy cia∏a w cià˝y (OR=0,61), paleniem w ostatnim ro- ku przed cià˝à (OR=0,57). Ryzyko to zwi´kszajà cesarskie ci´- cie (OR=2,86) i obcià˝ajàcy wywiad po∏o˝niczy (OR=1,61).
(Tabela I).
Na materiale 204 par bliêniaczych urodzonych przedwcze- Ênie stwierdzono rodzinne wspó∏wyst´powanie ZZO. Wspó∏- czynnik tau Goodmana Kruskala wynosi 0,45 (p<0,0001).
(Tabela II).
W grupie 1614 noworodków urodzonych cesarskim ci´- ciem stwierdzono, ˝e szansa wystàpienia ZZO wzrasta dla ci´ç przed porodem wzgl´dem dokonanych w trakcie porodu (OR=1,46), a tak˝e jest wi´ksza dla ci´ç ostrych ni˝ z wyboru (OR=1,48). (Tabela III).
Rycina 1. Wyst´powanie ZZO u noworodków w zale˝noÊci od d∏ugoÊci cià˝y.
Tabela II. Wspó∏wyst´powanie ZZO w parach bliêniaczych.
ZZO u pierwszego bliêniaka
nie tak
nie 165 8
tak 9 22
WartoÊç tau 0,45
IstotnoÊç 0,000 ZZO u drugiego
bliêniaka Wyniki testu Test Goodmana Kruskala
tau
Tabela III. Ilorazy szans ZZO dla noworodków urodzonych cesarskim ci´ciem w zale˝noÊci od momentu ci´cia i trybu ci´cia.
Czas ci´cia cesarskiego Ci´cie cesarskie
przed porodem w trakcie porodu ostre
z wyboru
Sign OR 0,006
0,004 OR 1,46
1,48
95% CI dla OR (1,11; 1,91)
(1,13; 1,94) P o z i o m r e f e r e n c y j n y
P o z i o m r e f e r e n c y j n y
Dyskusja
Zgodnie z za∏o˝onym celem praca koncentruje si´ na czyn- nikach spo∏ecznych i zdrowotnych ZZO dla noworodków z porodów przedwczesnych. Badane czynniki dotyczà okresu przed cià˝à, cià˝y i porodu.
Z naszego badania wynika, ˝e z czynników zdrowotnych znaczenie ma obcià˝ajàcy wywiad po∏o˝niczy zwi´kszajàcy ryzyko ZZO. Natomiast nie ujawni∏ si´ zwiàzek ZZO z choro- bami przed i w czasie cià˝y. NadciÊnienie t´tnicze, cukrzyca oraz stany przedrzucawkowe zwi´kszajà ryzyko ZZO w poro- dach przedwczesnych [6, 7, 8, 9, 16].
W naszym materiale kategorie „choroby przed cià˝à”
i „choroby w cià˝y” zawiera∏y mi´dzy innymi tak˝e wy˝ej wy- mienione jednostki chorobowe. Nale˝y sàdziç, ˝e zastosowa- nie kategorii zbiorczych spowodowa∏o „rozmycie” wp∏ywu re- latywnie ma∏o licznych jednostek chorobowych.
Z literatury wiadomo, ˝e cesarskie ci´cie zwi´ksza ryzyko ZZO w porodach przedwczesnych, a zw∏aszcza jeÊli operacja odby∏a si´ przed rozpocz´ciem porodu [11, 12, 17, 18, 19, 20].
Uzyskane przez nas wyniki potwierdzajà te zale˝noÊci.
T∏umaczenie na gruncie etiopatogenezy stanowi fakt, ˝e roz- poczynajàca si´ akcja porodowa przygotowuje p∏uca nowo- rodka do samodzielnego oddychania.
Stwierdzenie na naszym materiale wspó∏wyst´powania ZZO w parach bliêniaczych mo˝e potwierdzaç doniesienia o uwarunkowaniu genetycznym ZZO.
W badaniu podj´liÊmy temat wykszta∏cenia matki dotàd nieporuszany w literaturze. U nas wy˝sze wykszta∏cenie matki okaza∏o si´ bardzo znaczàce, poniewa˝ zmniejsza∏o dwukrot- nie ryzyko ZZO. Potwierdza to opini´, ˝e poziom wykszta∏ce- nia jest jednym z lepszych wskaêników sytuacji zdrowotnej.
Nasze wyniki wskazujà, ˝e palenie w roku przed cià˝à zmniejsza w porodach przedwczesnych ryzyko ZZO. Potwier- dza to opini´, ˝e nikotyna przyÊpiesza dojrzewanie p∏uc p∏odu [21, 22]. Interesujàce mogà byç nasze wyniki mówiàce, ˝e ma- sa cia∏a matki przed cià˝à nie wp∏ywa na wyst´powanie ZZO, natomiast du˝e tempo przyrostu masy cia∏a matki w cià˝y zmniejsza ryzyko ZZO. Masa cia∏a, a w szczególnoÊci nadwa- ga, wià˝e si´ tak˝e z innymi niepowodzeniami cià˝y [23].
Wnioski
1. Wy˝sze wykszta∏cenie matki w porównaniu do pozosta∏ych matek zmniejsza oko∏o dwukrotnie ryzyko ZZO u nowo- rodków urodzonych przedwczeÊnie.
2. Zmniejszenie ryzyka ZZO u noworodków urodzonych przedwczeÊnie przez matki palàce przed cià˝à nie podwa˝a wiedzy o szkodliwoÊci palenia papierosów dla noworod- ków.
3. Obcià˝ajàcy wywiad po∏o˝niczy zwi´ksza ryzyko ZZO u noworodków urodzonych przedwczeÊnie.
4. Cesarskie ci´cie a zw∏aszcza przed poczàtkiem porodu i w ostrym trybie zwi´ksza ryzyko wystàpienia ZZO u no- worodków urodzonych przedwczeÊnie.
5. Du˝e tempo przyrostu masy cia∏a w cià˝y jest zwiàzane z mniejszym ryzykiem wystàpienia ZZO u noworodków urodzonych przedwczeÊnie; podczas gdy zwiàzek BMI przed cià˝à z wystàpieniem ZZO nie zachodzi.
PiÊmiennictwo
1. Malloy M, Freeman D. Respiratory distress syndrome mortality in the United States,1987 to 1995. J Perinatol. 2000, 20, 414-420.
2. Hjalmarson O. Epidemiology and classification of acute, neonatal respiratory disorders.
A prospective study. Acta Paediatr Scand. 1981, 70, 773-783.
3. Ojomo E, Coustan D. Absence of evidence of pulmonary maturity at amniocentesis in term infants of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol. 1990, 163, 954-957.
4. Dammann O,Leviton A. Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the preterm newborn.Pediatr Res. 1997, 42, 1-8.
5. Luerti M, Parazzini F, Agarossi A, [et al.]. Risk factors for respiratory distress syndrome in the newborn. A multicenter Italian survey. Study Group for Lung Maturity of the Italian Society of Perinatal Medicine. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993, 72, 359-364.
6. Friedman S, Schiff E, Lubarsky S, [et al.]. Expectant management of severe preeclamp- sia remote from term. Clin Obstet Gynecol. 1999, 42, 470-478.
7. Robertson P, Sniderman S, Laros R, [et al.]. Neonatal morbidity according to gestation- al age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol. 1992, 166, 1629-1641.
8. Shah D, Shenai J, Vaughn W. Neonatal outcome of premature infants of mothers with preeclampsia. J Perinatol. 1995, 15, 264-267.
9. Marttila R. Epidemiological and genetic study of respiratory distress syndrome in preterm infants. Specyfic aspects of twin and multiple births. University of Oulu 2003.
10. Sobczak M, Wilczyƒski J, Pertyƒska J, [et al.]. Ocena czynników ryzyka zespo∏u zaburzeƒ oddychania (ZZO) u noworodków. Ginekol Pol. 2000, 71, 333-339.
11. Gerten K, Coonrod D, Bay R, [et al.]. Cesarean delivery and respiratory distress syn- drome: does labor make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2005, 193, 1061-1064.
12. Arnold C, McLean F, Kramer M, [et al.]. Respiratory distress syndrome in second-born versus first-born twins. A matched case-control analysis. N Engl J Med. 1987, 317, 1121–1125.
13. Borkowski W, Matyja O, Mielniczuk H, Telematic system of quality assurance in obstet- rics and neonatology in Poland. Lecture notes of the ICB Seminars. Statistics and Clinical Practice International Centre of Biocybernetics. Warsaw, 2002.
14. Zespó∏ Programu Poprawy Opieki Perinatalnej. Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce. Pod red. Gadzinowski J, Br´borowicz G. Poznaƒ: OÊrodek Wydawnictw Naukowych,1997.
15. Schieve L, Cogswell M, Scanlon K, [et al.]. Prepregnancy body mass index and preg- nancy weight gain: associations with preterm delivery. The NMIHS Collaborative Study Group. Obstet Gynecol. 200, 96, 194-200.
16. Czeszynska M, Celewicz Z, Ronin-Walknowska E, [et al.]. Zespó∏ zaburzeƒ oddychania u noworodków matek z cukrzycà w latach 1987-1998. Ginekol Pol. 1999, 70, 782-788.
17. Dani C, Reali M, Bertini G, [et al.]. Risk factors for the development of respiratory dis- tress syndrome and transient tachypnoea in newborn infants. Italian Group of Neonatal Pneumology. Eur Respir J. 1999, 14, 155-159.
18. Furman B, Shoham-Vardi I, Bashiri A, [et al.]. Preterm premature rupture of membranes is not an independent risk factor for neonatal morbidity. J Matern Fetal Med. 2001, 10, 107-111.
19. Tubman T, Rollins M, Patterson C, [et al.]. Increased incidence of respiratory distress syn- drome in babies of hypertensive mothers. Arch Dis Child. 1991, 66, 52-54.
20. White E, Shy K, Daling J. An investigation of the relationship between cesarean section birth and respiratory distress syndrome of the newborn. Am J Epidemiol. 1985, 121, 651-663.
21. Curet L, Rao A, Zachman R, [et al.]. Maternal smoking and respiratory distress syn- drome. Am J Obstet Gynecol. 1983, 147, 446-450.
22. Lieberman E, Torday J, Barbieri R, [et al.]. Association of intrauterine cigarette smoke exposure with indices of fetal lung maturation. Obstet Gynecol. 1992, 79, 564-570.
23. Callaway L, Prins J, Chang A, [et al.].The prevalence and impact of overweight and obe- sity in an Australian obstetric population.Med J Aust. 2006, 184, 56-59..
