U R Z Ą D M I E J S K I w P r z e c ł a w i u
I tV p ł
dnia 2 9 -07-2020 *
O Ś W I A D C Z E N I E M A J Ą T K O W E
w ó jta , zastępcy w ó jta , sekretarza gm iny, skarbnika gm iny, kierow nika jednostki g ^ g a n ija ^ jn e j gm iny, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gm inną osobą praw ną oraz osoby w ydającej
decyzje adm inistracyjne w im ieniu w ó jta 1
... Przecław...., dnia ...29.07.2020.... r.
(m ie js c o w o ś ć )
U w a g a :
1. O s o b a s k ła d a ją c a o ś w ia d c z e n ie o b o w ią z a n a je s t d o z g o d n e g o z p r a w d ą , s ta ra n n e g o i z u p e łn e g o w y p e łn ie n ia k a ż d e j z ru b ry k .
2. Jeżeli p o s z c z e g ó ln e ru b ry k i n ie z n a jd u ją w k o n k r e tn y m p rz y p a d k u z a s to s o w a n ia , n a le ż y w p is a ć " n ie d o ty c z y " . 3. O s o b a s k ła d a ją c a o ś w ia d c z e n ie o b o w ią z a n a je s t o k re ś lić p rz y n a le ż n o ś ć p o szc zeg ó ln y ch s k ła d n ik ó w
m a ją tk o w y c h , d o c h o d ó w i z o b o w ią z a ń d o m a ją tk u o d rę b n e g o i m a ją tk u o b ję te g o m a łż e ń s k ą w s p ó ln o ś c ią m a ją t k o w ą .
4 . O ś w ia d c z e n ie m a ją t k o w e d o ty c z y m a ją tk u w k ra ju i za g ra n ic ą . 5. O ś w ia d c z e n ie m a ją t k o w e o b e jm u je r ó w n ie ż w ie rz y te ln o ś c i p ie n ię ż n e .
6 . W części A o ś w ia d c z e n ia z a w a r t e są in fo rm a c je ja w n e , w części B zaś in fo rm a c je n ie ja w n e d o ty c z ą c e a d re s u z a m ie s z k a n ia s k ła d a ją c e g o o ś w ia d c z e n ie o ra z m ie js c a p o ło ż e n ia n ie ru c h o m o ś c i.
C Z Ę Ś Ć A
Ja, niżej podpisany(a), ...Anna M aria O lejniczak Jaszcz... ,
( im io n a i n a z w is k o o r a z n a z w is k o r o d o w e )
u ro d z o n y (a )...0 3 .0 2 .1 9 5 7 ... w P rze cław iu ...
G m inna B ib lio te ka Publiczna w Przecław iu - d y re k to r...
( m ie js c e z a t r u d n i e n ia , s t a n o w is k o lu b f u n k c ja )
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gm innym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875 z późn.zm.), zgodnie z art. 24h te j ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności m ajątkow ej lub stanowiące mój m ajątek odrębny:
I.
Zasoby p ieniężne:
- środki pieniężne zgrom adzone w w a lu cie polskiej: ...88000 zł małżeńska w sp ólno ść m a ją tko w a
- ś r o d k i pien ię żn e zgrom adzone w w a lu cie obcej: nie dotyczy.
- p a p ie ry w a rto ś c io w e :... nie dotyczy
na k w o tę : nie dotyczy.
1. Dom o p o w ie rz c h n i: ....7 2 ... m 2, o w a rto ś c i: ...150000.. t y t u ł p ra w n y: w s p ó łw ła sn o ść z b ra te m po 'A części
2. M ieszkanie o p ow ierzchn i: nie dotyczy, m 2, o w a rto ś c i: .nie dotyczy, t y t u ł p ra w n y: nie dotyczy..
3. G osp o da rstw o rolne:
rodzaj g o s p o d a rs tw a :... nie d o ty c z y ... , p o w ie rzch n ia : ....nie d otyczy o w a r to ś c i:... nie d o ty c z y ...
rodzaj z a b u d o w y :... nie d o ty c z y ...
t y t u ł p r a w n y :... nie d o ty c z y ...
Z teg o ty tu łu o s iąg n ąłem (ęłam ) w roku u biegłym przychód i dochód w w ysokości: ..nie dotyczy.
4. Inne nieruch o m o ści:
p o w ie rz c h n ia :...działka o p o w 0,006 ha...
II.
o w a r to ś c i:... 20000zł.
t y t u ł p ra w n y : ....w sp ó łw ła sn ość z b ra te m po 'A części
I I I .
Posiadam udziały w spółkach h a n d lo w y c h - należy podać liczbę i e m ite n ta udzia łó w : ... nie d o ty c z y ...
udziały te s ta n o w ią p a k ie t w iększy niż 10% u d z ia łó w w s p ó łc e :...nie dotyczy.
Z te g o ty tu łu o siąg n ąłem (ęłam ) w ro ku u biegłym doch ó d w w y s o k o ś c i:...nie dotyczy,
I V .
Posiadam akcje w spółkach h a n d lo w y c h - należy podać liczbę i e m ite n ta akcji:
... nie d o ty c z y ...
akcje te sta n o w ią p a k ie t w iększy niż 10% akcji w spółce:
...nie d o ty c z y ...
Z te g o ty tu łu o siąg n ąłem (ęłam ) w ro ku u bie g łym d och ó d w w y s o k o ś c i:...nie d o ty c z y ...
V .
N a byłem (am ) (n a b y ł m ó j m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do je g o m a ją tku o drę b n e g o ) od Skarbu Państwa, in n e j p a ń s tw o w e j osoby p ra w n e j, je d n o s te k sam orządu te ry to ria ln e g o , ich zw iązków , kom unalnej osoby p ra w n e j lub związku m e tro p o lita ln e g o następujące m ienie, któ re podlegało zbyciu w d ro dze p rze ta rg u - należy podać opis m ie n ia i d a tę nabycia, od k o g o :...
... nie d o ty c z y ...
V I .
1. Prow adzę działalność gospodarczą2 (należy podać fo rm ę p ra w ną i p rz e d m io t działalności):
...nie d o ty c z y ...
- o s o b iś c i e n i e d o t y c z y .
- w s p ó ln ie z in n y m i o s o b a m i... nie d o ty c z y ... ...
Z te g o ty tu łu o s iąg n ąłem (ęłam ) w roku u biegłym przychód i d och ó d w w y s o k o ś c i:...nie dotyczy....
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub je s te m przedstaw icielem , p ełn o m o cnikiem ta k ie j działalności (należy podać fo rm ę p ra w ną i p rz e d m io t d z ia ła ln o ś c i):... nie d o ty c z y ...
- o s o b iś c ie ...nie d o ty c z y ...
- w s p ó ln ie z in n y m i o s o b a m i...nie dotyczy.
Z te g o ty tu łu o s iąg n ąłem (ęłam ) w roku u b ie g łym doch ó d w w y s o k o ś c i:...nie dotyczy.
V I I .
1. W spółkach h an d low ych (nazwa, siedziba s p ó łk i) :... nie dotyczy.
- je s t e m c zło nkiem zarządu (od k ie d y ) :... nie dotyczy..
... nie dotyczy.
- je s t e m c zło nkiem rady nadzorczej (od k ie d y ) :...nie dotyczy.
... nie dotyczy.
- je s t e m c zło nkiem ko m isji re w iz y jn e j (od k ie d y ) :... nie dotyczy.
Z te g o ty tu łu o siąg n ąłem (ęłam ) w roku u biegłym d och ó d w w ysokości: ....nie dotyczy.
2. W sp ółd zie ln ia ch:
... nie dotyczy.
- je s t e m czło nkiem zarządu (od k ie d y ) :... nie dotyczy.
- je s t e m czło nkiem rady nadzorczej3 (od k ie d y ) :... nie dotyczy..
- je s t e m czło nkiem k o m isji re w iz y jn e j (od k ie d y ) :...nie dotyczy.
Z te g o ty tu łu o siąg n ąłem (ęłam ) w roku u biegłym d och ó d w w y s o k o ś c i:...nie dotyczy,
W fu n d a cja ch prow adzących działalność gospodarczą:
...nie d o ty c z y ...
- je s t e m czło nkiem zarządu (od k ie d y ) :... ..nie d o ty c z y ...
- je s t e m czło nkiem rady nadzorczej (od k ie d y ) :.... ...nie d o ty c z y ...
- je s t e m członkiem k o m isji re w iz y jn e j (od kiedy): ....nie d o ty c z y ...
Z teg o ty tu łu o s iąg n ąłem (ęłam ) w roku u biegłym dochód w w ysokości: nie dotyczy,
V I I I .
Inne d o ch o d y osiągane z ty tu łu za tru d n ie n ia lub in n e j działalności z a ro b k o w e j lub zajęć, z p odaniem k w o t uzyskiw anych z każdego ty tu łu : ..z ty tu łu u m o w y o pracę : 4 46 5 0,0 0 zł małżeńska w spólność m a ją tk o w a ...
I X .
S kładniki m ienia ru ch om e g o o w a rto ś c i p ow yżej 10 000 zło tych (w przypadku p oja zd ów m echanicznych należy podać m arkę, m o d el i ro k p r o d u k c ji):...
... M its u b ih i Lancer 2 0 0 8 .małżeńska w sp ólno ść m a ją tk o w a ...
X.
Z obow iązania pieniężne o w a rto ś c i p ow yżej 10 000 zło tych, w ty m zaciągnięte k re d y ty i pożyczki oraz w a ru n k i, na ja kich zostały udzie lo n e (w o b ec kogo, w zw iązku z ja k im zdarzeniem , w ja k ie j w y s o k o ś c i):...
... nie d o ty c z y ...
CZĘŚĆ B
P o w y ż s z e o ś w i a d c z e n i e s k ł a d a m ś w i a d o m y ( a ) , iż n a p o d s t a w i e a r t . 2 3 3 § 1 K o d e k s u k a r n e g o z a p o d a n i e n i e p r a w d y l u b z a t a j e n i e p r a w d y g r o z i k a r a p o z b a w i e n i a w o l n o ś c i .
9ftiedrav5:....4Q.i.P. \t.2 Q 2 o
( m ie js c o w o ś ć , d a t a )
C i t2 ^
( p o d p is )
1 N ie w ła ściw e skreślić.
2 Nie d o ty c z y działalności w y tw ó rc z e j w ro ln ic tw ie w zakresie p ro d u k c ji ro ś lin n e j i zw ierzęcej, w fo rm ie i zakresie g osp o da rstw a rodzinnego.
3 Nie d o ty c z y rad nadzorczych s p ó łd zie ln i m ieszkaniow ych.
