1 2 i 0 4 . z o z o
- 8 - Poz. 2 0 2 0
D zien n ik U staw
_ _ _ _ _ p f t . o r ... _ _ _ _
Załącznik nr 23) W 7.0R
O Ś W I A D C Z E N I E M A J Ą T K O W E
w ó jt o , z a s t ę p c y w ój t a , se k r e t a r z a g m in y , s k a r b n ik a g m in y , k ie r o w n ik a je d n o s t k i o r g a n iz a c y jn e j g m in y , o s o b y z a r z ą d z a ją c e j i c z ło n k a o rg a n u z o r t ą d z a ją eeg o g m in n ą o so b ą p r a w n ą o r a z o so b y w y d a j ą c e j
d e c y z je a d m i n ist r a cy j n e w im i e n iu w ó j t a 1
....J Ą IC M /lO ...., d n ia r.
(m ie js c o w o ś ć )
Uwaga:
1. Osoba składająca ośw ia dcze nie o bo w ią za n a je s t do zgodnego z p ra w d ą, sta ra nn eg o i z u p e łn e g o w y p e łn ie n ia każdej z ru b ry k .
2. Jeżeli poszczególne ru b ry k i n ie z n ajdu ją w k o n k re tn y m p rzyp ad ku zastosow ania, należy w pisać „n ie d o tyczy” . 3. Osoba składająca o ś w ia dcze nie obo w ią zan a je s t o k re ślić przynależność poszczególnych s k ła d n ik ó w
m a ją tk o w y c h , d o c h o d ó w i zobo w ią zań do m a ją tk u o dręb ne go i m a ją tk u o b ję te g o m ałżeńską w s pó lno ścią m a ją tk o w ą .
4. O św iadczenie m a ją tk o w e d otyczy m a ją tk u w k ra ju i za g ranicą.
5. O św iadczenie m a ją tk o w e o b e jm u je ró w n ie ż w ie rz y te ln o ś c i pieniężne.
6. W części A ośw iadczenia z a w a rte są in fo rm a c je ja w n e , w części B zaś in fo rm a c je n ie ja w n e dotyczące adresu zam ieszkania składającego o św ia dcze nie o raz m iejsca p o ło że n ia n ie ru cho m ości.
C Z Ę Ś Ć A
Ja, niżej p o d p is a n y (a ),... . . . J f e / ć t ó ...
ChłObuSML..
( im io n a i n a z w is k o o ra z n a z w is k o r o d o w e )
u ro d z o n y (a ).... ... ...w ...
J & d M c h .
...
fanuM na.
... ... ......
£..Jfyk£M w .
... .(m ie js c e z a tr u d n ie n ia , s ta n o w is k o lu b fu n k c ja )
po zapoznaniu się z p rzepisam i u sta w y z dn ia 21 sie rp n ia 1997 r. o o g ra n ic z e n iu p ro w a d z e n ia działalności gospodarczej przez o s o b y p e łn ią c e fu n k c je p u bliczne (Dz. U. z 2 0 1 7 r. poz. 1393) oraz u sta w y z dnia 8 m arca 1990 r. o sam orządzie g m in n y m (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z a rt. 24h te j ustaw y ośw iadczam , że p o siadam w chodzące w skład m ałżeńskiej w sp ó ln o ści m a ją tk o w e j lu b sta n o w ią ce m ój m a ją te k o d rę b n y :
I.
Zasoby pie n ię żn e :
- środki p ie n ię żn e z g ro m a d zo n e w w a lu c ie polskiej:
MQQĄ,
- środki pie n ię żn e z g ro m a d zo n e w w a lu c ie obcej:
Dziennik Ustaw - 9 - Poz. 2020
1. D o m o p o w ie r z c h n i: ...
3.6Q
... .. m 2, o w a r to ś c i: 3 C Q 0 t . . . t y t u ł p ra w n y : a l e i 2. M ie s z k a n ie o p o w ie r z c h n i: ... m 2, o w a r t o ś c i: ... t y t u ł p ra w n y : 3. G o s p o d a rs tw o ro ln e :ro d z a j g o s p o d a r s tw a :...L iii...Cl0.hjUU<j...., p o w ie rz c h n ia : o w a r t o ś c i: ...
ro d z a j z a b u d o w y : ...iUJL t y t u ł p r a w n y : ...
Z te g o t y t u łu o s ią g n ą łe m ( ę ła m ) w r o k u u b ie g ły m p rz y c h ó d i d o c h ó d w w y s o k o ś c i:...
4. In n e n ie ru c h o m o ś c i- _ .
p o w ie r z c h n ia :
UU.tll.LQ.
jQ...fW ....ĄS.D.M
...lo b U O M iM .
...c lo m m .
...... ...C U 4 f.,.h d ... M Q C .ie d d & ....M t^ U ó S .Ć ./W ty b fo i*
o w a r t o ś c i: ... ...
-h W tie b ił
* 2uHooiK).
. d o lju k j. .
MJyuuj.
ty tu ł p r a w n y :...
CWŻ.
...tfl&kOM.CUMM.
III.
Posiadam udziały w sp ółkach h a n d lo w y c h - należy podać liczbę i e m ite n ta u d zia łó w :
...
L ic .
...cfofyciuy.
...ud zia ły te s ta n o w ią p a k ie t w ię kszy niż 10% u d z ia łó w w s p ó łc e :...
kU&
...Z te g o ty tu łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ) w ro ku u b ie g ły m d o ch ó d w w ysokości:a w w y s o k o ś c i:...
,tO t
....ę& hoiM .
I V .
Posiadam akcje w sp ó łka ch h a n d lo w y c h - należy podać liczbę i e m ite n ta a kcji:
...
i$ Ł
...loJyUM y
...akcje te s ta n o w ią p a k ie t w ię kszy niż 10% akcji w spółce:
...
m
...de.fyaty..
...Z te g o ty tu łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ) w ro ku u b ie g ły m d o c h ó d w w y s o k o ś c i:... ...
£lQj£yGC#y..
V.
N a byłem (am ) (n a b ył m ó j m a łżo n e k, z w yłą cze n ie m m ie n ia przynależnego d o je g o m a ją tk u o d rę b n e g o ) od Skarbu Państwa, in n e j p a ń s tw o w e j oso b y p ra w n e j, je d n o s te k sam orządu te ry to ria ln e g o , ich zw iązków , ko m u n a ln e j oso b y p ra w n e j lu b zw iązku m e tro p o lita ln e g o nastę p u ją ce m ie n ie , k tó re p o d le g a ło zbyciu w d ro d ze p rze ta rg u - należy podać opis m ienia i d a tę nabycia, od k o g o :...
- o s o b iś c ie ...
- w s p ó ln ie z in n y m i osobam i
Z te g o ty tu łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ) w ro k u u b ie g ły m przychód i d o ch ó d w w y s o k o ś c i:...
2. Zarządzam d zia łalnością gospodarczą lu b je s te m p rz e d s ta w ic ie le m , p e łn o m o c n ik ie m ta k ie j działalności (należy podać fo rm ę p ra w n ą i p rz e d m io t d z ia ła ln o ś c i):...
- o s o b iś c ie ...
liiś .
...(/A tyuy..
...- w sp ó ln ie z in n y m i o s o b a m i...
...
Z te g o ty tu łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ) w ro k u u b ie g ły m do ch ó d w w y s o k o ś c i:...
V I I .
1. W spółkach h a n d lo w y c h (nazw a, siedziba s p ó łk i) :...
litf;
... ...- je s t e m c z ło n k ie m zarządu (od k ie d y ) :... ...
- je s t e m c z ło n k ie m rady nadzorczej (o d k ie d y ) :...
- je s t e m c z ło n k ie m ko m isji re w iz y jn e j (od k ie d y ):...
ł t o
...Z te g o ty tu łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ) w ro ku u b ie g ły m d o ch ó d w w ysokości:
....lU .i
...dcJytiA j.
2. W sp ó łd zie ln ia ch :
...(U L...
doJyiy.
...- je s t e m c z ło n k ie m zarządu (od k ie d y ) :...
i/U i.
...ęfójyUty
t...- je s t e m c z ło n k ie m ra d y n a d zorczej3 (od k ie d y ):... ...
UolgLUy.
...- je s t e m c z ło n k ie m ko m isji re w iz y jn e j (od k ie d y ) :...
iU.L..GL&tjUy.
...Z te g o ty tu łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ) w ro ku u b ie g ły m do ch ó d w w y s o k o ś c i:
UAt...dd^<UJ..
3. W fu n d a c ja c h p ro w a d zą cych d zia ła ln o ść gospodarczą:
...
W.L...ę{(P.U
- je s t e m c z ło n k ie m zarządu (od k ie d y ) :...
Dziennik Ustaw - 1 1 - Poz. 2020
Z te g o ty tu łu o s ią g n ą łe m (ę ła m ) w ro ku u b ie g ły m d o ch ó d w wysokości:
.
V I I I .
Inne d o ch o d y osiągane z ty tu łu z a tru d n ie n ia lub in n e j działalności z a ro b k o w e j lu b zajęć, z po d a n ie m k w o t uzyskiw anych z każdego t y t u ł u : ...
I X .
S kładniki m ie n ia ru c h o m e g o o w a rto ś c i p o w yże j 10 0 0 0 z ło ty c h (w p rzyp a d ku p o ja z d ó w m echanicznych należy podać m arkę, m o d e l i ro k p r o d u k c ji) :...
X .
Z o bow iązania p ie n ię żn e o w a rto ś c i p o w yże j 10 0 0 0 zło ty c h , w ty m za cią g n ię te k re d y ty i pożyczki oraz w a ru n k i, na ja k ic h zo sta ły u d zie lo n e (w o b e c kogo, w związku z ja k im zd a rze n ie m , w ja k ie j w y s o k o ś c i):...
I £ t ć c $ f.....p s y c h a...i . ...m s
< , y < c
>
o * '
< n , c ^ A f-^
/
Ą
^U
Z u o ^ V O ^ T A2
0r
'n g r M i S e k re ta rz
C Z E Ś l B
Powyższe oświadczenie składam św iadom y(a), iż na p odstaw ie a rt. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie praw d y lub zatajenie p ra w d y grozi kara pozbaw ienia w olności.
...
I :
(miejscowość, data)
Ł M J t ! . . (podpis)
' N iew łaściw e skreślić.
2 Nie d o tyczy d zia ła ln o ści w ytw ó rcze j w ro ln ictw ie w za kre sie produkcji roślinnej i zw ie rzę ce j, w form ie i zakresie g o sp o d a rstw a rodzinnego.
3 Nie d otyczy rad n a d zo rczych sp ó łd zie ln i m ieszkaniow ych.
