i: E:: no ri (i~:::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::

l" ;·. '

. .

i. · •dr, Płac i Szkoleń

, 2019-~

OS

wej~a, l':astępe~' wójta, s~tarza gffiiłłj', skaFtm~~~~Fe-w+likajed~,i~t!? ..

--gmifly, esoa)· l':lłl':r~tt_d:r~aj~ej i ei3łoftk~n~arządzająGege~~m~R;1~~t1~r~

wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta¹

... (>)~TO.ffl ... . ,

1\.M.t~ la .. JJ~.

(miejscowość)

Uwaga:

l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące

adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja,

niżej

G ~M~It~~ --f))~~NĄ. J{AW.a.~~'ł.IC- _____ _(~~: __ '?6t>~~---

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodo~e)

urodzony(-a) ..

3lPQ1JXllEAłJJ1Jt ____ jQb5(. ______________

'JAtQJJJfACJ/---

---. --- ___ ,__---~-- ---~----'/fil'---.J.-- -•- ------------ . . . .

. U9Jił,1Llł\ł~ __ f.o..b1T~f4JU .. --: ... W.Yul 9.t .?]Mr~u __ .I)P-t.Jlt.L()IlfłUJlat--- ·

. ___ __ _ ___________ ___ ______ ___ ___ _ _________ .-::-: _

a Q. :: ·: _______________________________ __ _ _ _ _________ _______ .

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz.l393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1190 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24 h tej ustawy oświadczam, że

posiadam w skład małżeńskiej wspólności majątkoalub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

-środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej

.. --- --- --- -- --- - 9.0~.ri® Ji::::::::::::::::::::::::: :::::::::: :::::::

------

--- __ -~_E._ Oo_tY_ \.2{ _:::::::::::::::::::::::::::: :::: ::::: ::: :·

-papiery wartościowe:

. _________ _ __ __ ___________________ ::::: ::::::::: :::::::::::w ^{i: E::} no ri(i~:::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::

na kwotę:

·------------------------·

II.

Dom

l. o powierzchni :

m2 '

o wartości :

tytuł prawny : Mieszkanie

2· o powierzchni:

3 9,.5 l .. m .~ ...

3. Gospodarstwo rolne rodzaj gospodarstwa : o wartości :

_

___ Jmicl:l __________________________

_____ __ _ _ ________ .

rodzaj zabudowy:

tytuł

prawny : _________________________________________________________________________________________________ _ Z tego tytułu osiągnąłem( -ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód

w wysokości : Inne

4·

nieruchomości :

powierzchnia : ________

.bi.Jf ____ QQ

__ _____________________________________________ -- ___ ---.

o wartości :

- -tYi~ł -p~~~~y-~-:: :::::::: jJ: It: :::: :;)O.r:~<J i:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta udziałów:

_____________________________________________

l t- ___ f:>_O_l _ 'f_(.J. _1 __________________________________________________ . __ .

Udziały te stanowią pakiet większy niż l O % udziałów

w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych- należy podać liczbę i emitenta akcji:

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: N ^{I€ : :::} :oo. tY:ci1.:::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::

akcje te stanowią pakiet większy niż l O% akcji w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

V.

Nabyłem(-am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które

podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:

::::::::: ::: ::::::::::::::::::::::::::::::V i t:::~- f'Di . i::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

VI.

l. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot

działalności):

. _____________________________________________ &r ________________________________________________________________________ __

- osobiście ______________ ______ -~.LE

.. .nn'f_..._,t 0. ______________________________________________________ __

. --- :· - ~~rói~-i~- ~-~~~b'~~;-: ::::::: ::: : N:::~::: fu i t -l..t:::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychod i dochód w wysokości :

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej

działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):

. o-o o o----o o--- o o--o o-- o-o o- o o o o o-y---o o o o o o o o o o- o o o--- o o o- o-- o o- o--o o o o o o-- o o o- o- o- o-- o---o-o-o o---o-- o-o---o o-o o - osobiście ____________

]f ____

.. _____________________________________________________________ __

wspólnie z innymi

osobami -~

j_t, ____ 001

.. _____________________________________________________________ ..

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w ^wysokości :

VII.

l. W spółkach handlowych

(nazwa, siedziba spółki):

Ń _(~_o

^(Y.)_t_Y. -~-~o

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):

U

_______________ _ __________________ _

· --- :· -J~~ie_ m_ ~~i~~-ki~~ -ic~~is]i- re~i~]~ej- <~a -ki~Ciy) ~ l1 i E-::: tiiit~ iii:::::::::::: ::::::::::::::::::::::

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :

2. W spółdzielniach:

.. __________________________ __________ N r _____ ^{tJo.t Y. u ..} 1.. __________________________________________________________ .

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...

tJ.lE... .... [)JJ.'t.U •. f ... ..

. ------

- jestem

członkiem

.tJ.Lt; .... DOt'/C..l{--- --- ..

. ---

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ________ ---·

. ---... --... ____ ... ______________ _ __________________ _ ___ . N Jt __ . notY- ~ h:l. ____________________________ .

Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

: ~~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~~~ ~ ~ ~ ~~ ~~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~~~~~~~~~ t~~~ ~~tv~~r : r ~~~~ ~ ~ ~ ~~~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~: ~~ ~~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~~ : ~ ~ ~ ~~~ ~~ ~ ~:

- jestem członkiem zarządu (od kiedy):

. ____________ __ _ _ __________________________ _ ___________ ~ ~ ~ ~ ~ ~U.Jt ~~~~ o. o ^{:r Y~~i~ 1 :} ~ ~: ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~:

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):

. ___ __________________________________________________________ ^{'~ - '} r ^{~ ~ ~ ~ ~ Piiff} al ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ : ^{~ ~ ~ ~ ~} :

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

. ____________ _ ___ __ _____________________________________ _ ____ ______ ^{~t~ ~~~ n~r ~~~} ii ~ ~ ~ ~:: ~: ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~: ~: ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ : : ~: ~: ~:

Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

. .

t , .z. .J.'1r .Ut. tl ... cł ft r. A!.IDJJJ~_Mf~-- - ~- .. U.~~~~~!~ .. M . !tJ~Itl Jt _ .'łJ błro f) ·tJ

~- . JO i l . .0\t\fa~~Ą~ .. Jr.>Ltfob-... ~ .. -~v- ~a &W . H..t --- - '~ 4.5.t~ -t'~ . ^{.li:' ... __ - -... . --- ... .}

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej lO 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

. ____________ __ ___ _ ____________ _ ________________ ___ :~~~ to jot t1 :~~ Au ~~t~~ ::~~: ~ J)j :16 ~ 1 ~ ~ ~ ~ ~: : : : ~ :~: : : ~ : :: ::::

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej lO 000 z złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki

oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości):

. ~ ~ ~: :~~ ~~~: ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~: ~~~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~~ ~ ~~~ ~~~ ~~ ~~~~ ~~li~~~ ~O:JiiU:~ ~ ~ :~~ ~ ~ :~: ~: ~ ~: ~: ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~:~: ~ ~~~ : ~ ~ : : : :::::: ::::

CZĘŚĆ B

Dane niejawne,

na podstawie ustawy z 10 maja 2018 roku o Ochronie Danych Osobowych

{DZ. U. 2018 poz. 1000}

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Niewłaściwe skreślić

Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

Nie dotyczy rad nadzorczych w spółdzielniach mieszkaniowych