Piotr Kowalewski, Piotr Furga, Krzysztof Paśnik
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik Streszczenie. Przedstawienie rzadkiego przypadku uwięźnięcia przepukliny pachwinowej, w przypadku której zawartość worka przepuklinowego stanowił zmieniony ropowiczo wyrostek robaczkowy. Leczenie polegało na appendektomii przez herniotomię, odstąpiono od wykonania plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego z użyciem materiałów syntetycznych ze względu na rozległy miejscowy stan zapalny. W przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono cech nawrotu przepukliny.
Słowa kluczowe: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina Amyanda, przepuklina pachwinowa
Abstract. A rare case of the incarceration of purulent appendicitis in the right inguinal hernia. An appendectomy, preceded by herniotomy, was performed, a mesh hernioplasty of the inguinal canal posterior wall was rejected due to extensive local purulent peritonitis. During post-op a recurrence of the hernia was not observed.
Key words: acute appendicitis, Amyand’s hernia, inguinal hernia Nadesłano: 25.08.2012. Przyjęto do druku: 3.12.2012
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2013; 91 (1): 69–71
Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: lek. Piotr Kowalewski Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, tel. +48 504 445 800, e-mail pietia.kowalewski@gmail.com
Odtworzono przednią ścianę kanału. W przebiegu po- operacyjnym stosowano anty biotykoterapię empirycz- ną (cefazolina z metronidazolem) przez 3 doby. Rana wy-goiła się bez odczynu zapalnego. W trakcie hospitalizacji nie stwierdzono nawrotu przepukliny pachwinowej.
Omówienie
Przepuklina Amyanda, tj. przepuklina pachwinowa za-wierająca wyrostek robaczkowy, jest rzadko spotykana w praktyce chirurgicznej. Obserwuje się ją w około 1%
przypadków wszystkich operacji przepuklin pachwino- wych [2]. Przypadki ostrego zapalenia wyrostka robacz- kowego w przepuklinie notuje się jeszcze rzadziej – sta- nowią 0,06–0,1%. Uwagę zwraca ponad 20‑krotnie częst-sze występowanie zmienionych zapalnie wyrostków w przepuklinach udowych niż pachwinowych [3]. Roz-poznanie ustala się śródoperacyjne, aczkolwiek część autorów zwraca uwagę na znaczenie w diagnostyce to-mografii komputerowej z kontrastem [4], której wynik nie zmienia postępowania. Proponowaną w piśmiennictwie metodą leczenia przepuklin Amyanda z ostrym zapale-niem wyrostka robaczkowego jest appendektomia przez herniotomię z ewentualną laparotomią przez cięcie przy- prostne, ewentualnie pośrodkowe, w przypadku rozle- głego procesu ropnego lub trudności z przeprowadze- niem appendektomii. Większość autorów proponuje kla-syczne, napięciowe techniki plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego (Bassiniego, Shouldice’a), jedynie w jed-nej pracy odstąpiono od wykonania plastyki ze względu na rozległy ropień okołowyrostkowy [5]. Metody plasty- ki tylnej ściany kanału pachwinowego z wszczepem siat-ki budzą nadal wiele kontrowersji ze względu na ryzyko zakażenia materiału sztucznego. Schemat postępowania wraz z typami przepuklin Amyanda opublikowali w swo-jej pracy Losanoff i Basson (tab.).
Zalecana antybiotykoterapia w okresie okołoopera- cyjnym powinna być stosowana zależnie od stanu ogól-nego i miejscowego chorego, wyników posiewów oraz nia przepukliny – pacjent nie konsultował dolegliwości
z lekarzem.
W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu zwraca-ła uwagę niewielka leukocytoza – 10,8 [109/l]. W badaniu przedmiotowym stwierdzono twardy, bolesny przy pal- pacji guz nad prawym więzadłem pachwinowym, odpo- wiadający uwięźniętej przepuklinie. Pacjenta zakwalifiko-wano do pilnej operacji. Po niezbędnym przygotowaniu w typowy sposób otworzono kanał pachwinowy, stwier- dzono przepuklinę skośną zawierającą ropowiczo zmie- niony wyrostek robaczkowy (ryc.). Wykonano appendek-tomię, wycięto zmieniony zapalnie worek przepuklinowy.
Pierścień pachwinowy wewnętrzny wzmocniono, pod- szywając powięź poprzeczną do więzadła pachwinowe- go. Ze względu na miejscowy ropny odczyn zapalny od-stąpiono od wykonywania plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego z użyciem materiału syntetycznego (spo- sobem np. Lichtensteina lub Rutkowa). Wypłukano ob-ficie kanał pachwinowy wodnym roztworem powidonu.
Tabela. Klasyfikacja przepuklin Amyanda za Losanoffem i Cassonem [6,7]
Table. Classification of Amyand’s hernias acc. to Losanoff and Casson [6,7]
Klasyfikacja Opis Postępowanie chirurgiczne
Typ 1 zdrowy wyrostek w przepuklinie herniotomia, plastyka z użyciem siatki, appendektomia u młodych chorych
Typ 2 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – bez odczynu
brzusznego appendektomia przez herniotomię, klasyczna operacja
naprawcza przepukliny Typ 3 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z zapaleniem
otrzewnej laparotomia, appendektomia, klasyczna operacja naprawcza
przepukliny Typ 4 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, inne patologie
wewnątrzbrzuszne postępowanie jak w typach 1–3, diagnostyka i postępowanie stosowne do istniejącej patologii
Rycina. Ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego w worku przepu-kliny pachwinowej – obraz śródoperacyjny
Figure. Purulent appendicitis in inguinal hernia sac – intraoperative view
preferencji ośrodka. Nie udowodniono jednoznacznie wyższości konkretnego schematu antybiotykoterapii.
Podsumowanie
Zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy w uwięźnię- tej przepuklinie pachwinowej jest przypadkiem niezmier- nie rzadkim. Rozpoznanie najczęściej stawia się śródo- peracyjnie. Prawidłowym postępowaniem jest wykona-nie appendektomii przez herniotomię. W przypadkach niejasnych, z rozległym stanem zapalnym wewnątrzo- trzewnowym, należy wykonać towarzyszącą laparoto- mię. Plastyka kanału pachwinowego powinna być wyko- nana klasycznymi metodami napięciowymi, gdyż meto- dy bez napięciowe z użyciem wszczepu mogą grozić za-każeniem zastosowanej siatki.
Piśmiennictwo
1. Amyand C.: Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix caeci, incrusted with stone; and some observations on wounds in the guts. Philos. Trans.
Royal Soc. London, 1736; 39: 329–336
2. D’Alia C., Lo Schiavo M.G., Tonante A. i wsp.: Amyand’s hernia: case report and review of literature. Hernia, 2003; 7: 89–91
3. Kluciński A., Wojtasik M., Guzel T. i wsp.: Ostre zapalenie wyrostka robacz-kowego w uwięźniętych przepuklinach okolicy pachwiny. Chirur. Pol., 2007;
9: 57–60
4. Laermans S., Aerts R., De Man R.: Aymand’s hernia: inguinal hernia with acute appendicitis. JBR-BTR, 2007; 90: 524–525
5. Lyass S., Kim a, Bauer J.: Perforated appendicitis within an inguinal her-nia: case report and review of literature. Am. J. Gastroenterol., 1997; 4:
700–702
6. Losanoff J.E., Basson M.D.: Amyand Hernia: What lies beneath – a pro-posed classification scheme to determine management. Am. Surg., 2007;
73: 1288–1290
7. Losanoff J.E., Basson M.D.: Amyand hernia: a classification to improve man-agement. Hernia, 2008; 12: 325–326
Wojskowa służba zdrowia stanowi integralną część Sił Zbrojnych. Jest powołana do realizacji ustalonych za- dań zarówno w czasie pokoju, jak i wojny, ma określo-ną strukturę organizacyjną oraz zasady funkcjonowania, które na czas pokoju zawarte są w ogólnokrajowych do-kumentach normatywnych i rozporządzeniach Ministra Obrony Narodowej, a na czas wojny w doktrynie obron-nej kraju.
Funkcjonowanie wojskowej służby zdrowia jako in-tegralnej części Sił Zbrojnych ma na celu zapewnienie pełnej opieki zdrowotnej stanom osobowym w czasie
pokoju, przygotowanie się do zadań w czasie zagro- żeń i wojny, co będzie procentowało znacznym zmniej-szeniem liczby ofiar i skutków odniesionych obrażeń na polu walki. Realizację tych zadań powierzono perso- nelowi medycznemu, organizacyjnie i fachowo przygo- towywanemu w wojskowych ośrodkach szkolenia, któ- ry, jak wynika z rozmów z uczestnikami kursów dosko- nalących dla oficerów lekarzy, oczekuje pełnej satysfak-cji z pełnionych funkcji.
Przynależność do NATO zobowiązuje Polskie Siły Zbrojne do zapewnienia kompatybilności i inter opera‑