patients
Jarosław Wajs, Waldemar Sawicki, Kazimierz Sułek, Piotr Rzepecki
Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii z Ośrodkiem Transplantacji Szpiku Kostnego Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik; dr hab. n. med. Piotr Rzepecki, prof. nadzw. WIM
Streszczenie. Wstęp: Szpiczak plazmocytowy jest heterogenną jednostką chorobową o zróżnicowanym przebiegu. Średnie przeżycie pacjentów waha się od 2 do 10 lat. Komórki plazmatyczne spotykane w rozmazach szpiku kostnego cechuje wyjątkowo duża zmienność w zakresie morfologii. Cele pracy: Podjęto próbę ustalenia, czy charakterystyka morfologiczna komórek szpiczakowych zmienia się wraz z naturalnym przebiegiem choroby. Materiał i metody: Oceniono materiał pobrany od 103 pacjentów w chwili rozpoznania choroby i następnie podczas nawrotu. Wyniki: Posługując się dwoma klasyfikacjami, odnotowano u części pacjentów zmianę typu morfologicznego szpiczaka plazmocytowego. Wiązało się to z pojawieniem klonu komórkowego o niższym stopniu dojrzałości. Wnioski: W naszej opinii klasyfikacja opracowana przez Goasguena wydaje się najbardziej przydatna w praktyce klinicznej.
Słowa kluczowe: typy morfologiczne szpiczaka plazmocytowego
Abstract. Introduction: Multiple myeloma is a heterogeneous entity with different course. The average survival of patients ranges from 2 to 10 years. Plasma cells found in bone marrow smears are characterized by extremely high diversity of morphology. Aim: Attempt has been made to determine whether the morphological characteristics of myeloma cells varies with the natural course of the disease. Material and methods: Material collected from 103 patients was evaluated at diagnosis and then during relapse. Results: Using two classifications, a change in the morphological type of multiple myeloma was observed in some patients. It was associated with appearance of a cell clone with a lower degree of maturity. Conclusions: In our opinion, the classification developed by Goasguen seems to be the most useful in clinical practice.
Key words: morphological types of multiple myeloma Nadesłano: 8.10.2012. Przyjęto do druku: 3.12.2012 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2013; 91 (1): 48–52
Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji:
dr n. med. Jarosław Wajs
ul. Lebiodowa 17L/4, 04-674 Warszawa,
tel. +48 508 094 318, e-mail jarek.hem@gmail.com
Preparaty musiały spełniać następujące warunki:
– zadowalająca komórkowość szpiku (preparaty bogatokomórkowe);
– odsetek komórek plazmatycznych co najmniej 10%;
– wysoka jakość barwienia umożliwiająca identyfi-kację typów komórek;
– plazmatycznych tzn. rozmieszczenie i strukturę cytoplazmy, wielkość oraz
– kształt jądra, strukturę chromatyny jądrowej, obecność jąderek.
Dla każdego pacjenta oceniano preparaty cytologicz-ne szpiku kostnego uzyskane z dwóch punkcji. Pierwszą biopsję szpiku wykonywano przed leczeniem w chwi- li rozpoznania choroby. Drugą biopsję szpiku wykony- wano w czasie wznowy szpiczaka. Średni odstęp cza-sowy pomiędzy kolejnymi badaniami szpiku wyniósł 26 miesięcy.
Oceny morfologicznej oraz pomiarów morfome- trycznych dokonano, korzystając z systemu obrazowa-nia Olympus, w skład którego wchodziły:
– mikroskop świetlny Olympus BX51,
– kamera cyfrowa, rozdzielczość minimalna 5 mln pikseli,
– komputer z monitorem 19 cali, – oprogramowanie Olympus Cell‑B.
Rozmazy szpiku podlegały trzyetapowej ocenie:
n Etap 1. Ocena komórkowości szpiku w obiektywie 40×. Za miarodajne uznano rozmazy bogatokomór-kowe z równomiernym rozmieszczeniem komórek w oglądanych polach widzenia.
n Etap 2. Oceny wielkości nacieku plazmatyczno‑
komórkowego dokonywano, licząc kolejno 500 ko-mórek układu krwiotwórczego w obiektywie 100×.
n Etap 3. Oceny zmian jakościowych nacieku szpicza-kowego dokonywano, licząc kolejno 100 komórek plazmatycznych w obiektywie 100×.
W pracy wykorzystano dwie klasyfikacje morfo‑
logiczne szpiczaka plazmocytowego.
n Typ dojrzały:
– >10% dojrzałych plazmocytów – <13% niedojrzałych plazmocytów – <2% plazmoblastów.
n Typ pośredni (nie spełnia kryteriów pozostałych typów).
n Typ niedojrzały:
– <10% dojrzałych plazmocytów – >12% niedojrzałych plazmocytów – <2% plazmoblastów.
zachodzące w przebiegu choroby. Wykorzystano w tym mi cytogenetycznymi i molekularnymi, istnieje zagroże-nie pomniejszania wartości podstawowej oceny cyto-
Materiał i metody
Tym retrospektywnym, jednoośrodkowym badaniem objęto 103 pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, leczonych chemioterapią w Klinice Chorób Wewnętrz-nych i Hematologii WIM od marca 1996 do czerwca
typ plazmoblastyczny 10 (17). Zmiany typów morfo‑
logicznych wg Greippa, związane z przebiegiem choro-by, przedstawiono graficznie (ryc. 3).
Stosując klasyfikację Goasguena, zidentyfikowa-no pacjentów z następującymi typami morfologiczny-mi szpiczaka: typ I 51 (41), typ II 39 (42), typ III 13 (20).
Zmiany typów morfologicznych wg Goasguena, zwią-zane z przebiegiem choroby, przedstawiono graficznie (ryc. 4).
Wykazano, że wraz z biologicznym przebiegiem cho-roby u części pacjentów zmienia się typ morfologiczny szpiczaka (ryc. 5). Odnotowano to u 26 pacjentów skla- syfikowanych wg kryteriów Greippa oraz u 21 pacjen- tów sklasyfikowanych wg kryteriów Goasguena. W zde- cydowanej większości przypadków zmiana typu morfo- logicznego, wiązała się z pojawieniem klonu komórkowe-go o mniejszym stopniu dojrzałości tzn. u 20 pacjentów, uwzględniając klasyfikację Greippa oraz u 18 pacjentów, uwzględniając klasyfikację Goasguena.
Omówienie
Wiele badań potwierdziło zależność pomiędzy morfo‑
logią komórek szpiczakowych i przebiegiem choroby [3‑6]. Zaproponowano różne klasyfikacje morfologiczne, poszukując związku cech morfologicznych z prognozą.
Kliniczne badania potwierdziły, że z niekorzystnym roko-waniem wiąże się występowanie zmian morfologicznych jąder komórkowych, tzn. liczby jąderek, wielkości jąder, nieregularnego kształtu jąder [7]. W 1948 r. Bayrd rapor-tował, że żaden z 10 pacjentów z nisko zróżnicowanym morfologicznie szpiczakiem plazmocytowym nie przeżył roku. Plazmoblastyczny typ morfologiczny został później n Typ plazmoblastyczny:
– >2% plazmoblastów.
Klasyfikacja Goasguena opiera się na trzyetapowej ocenie obecności trzech wybranych cech morfologicz- nych komórek szpiczakowych. Identyfikacja komórek od-bywa się na zasadzie algorytmu (ryc. 2) [2].
Klasyfikacja Goasguena wyróżnia następujące typy morfologiczne komórek szpiczakowych:
n Typ 1: P000 ≥66% wszystkich komórek szpiczakowych.
n Typ 2: P000 <66% wszystkich komórek szpiczako-wych i P100 >P110 + P111.
n Typ 3: P000 <66% wszystkich komórek szpiczako-wych i P100 <P110 + P111.
Wyniki
Należy podkreślić, że obie użyte klasyfikacje okazały się przydatne i pozwoliły uzyskać zbliżone wyniki.
Stosując klasyfikację Greippa, zidentyfikowano pa- cjentów z następującymi typami morfologicznymi szpi-czaka przy rozpoznaniu choroby (w nawiasie podano liczbę pacjentów z chorobą nawrotową): typ dojrza-ły 37 (30), typ pośredni 38 (40), typ niedojrzały 18 (16), Rycina 1. Klasyfikacja morfologiczna szpiczaka mnogiego wg Greippa Figure 1. Multiple myeloma morphological classification by Greipp
Rycina 2. Klasyfikacja morfologiczna szpiczaka plazmocytowego wg Goasguena – algorytm postępowania
Figure 2. Multiple myeloma morphological classification by Goasguen – procedure algorithm
rozproszona chromatyna jądrowa jądro o średnicy >10 µm jąderko o średnicy >2 µm obfita cytoplazma
jądro położone ekscentrycznie z przejaśnieniem
dojrzała komórka szpiczakowa
pośrednia komórka szpiczakowa
niedojrzała komórka szpiczakowa
plazmoblast
czy obecne jest jąderko?
plazmoblastycznyniedojrzały pośredni dojrzały
czy chromatyna jest rozluźniona?
czy wskaźnik jądrowo-plazmatyczny jest powyżej 0,6?
P111 P110 P101 P100 P011 P010 P001 P000
gęsta chromatyna jądrowa jądro o średnicy <8 µm jąderko o średnicy <1 µm cytoplazma dobrze rozwinięta
nie spełnia kryteriów dla pozostałych typów
tak jak niedojrzała, ale cytopla-zma mniej obfita
jądro położone koncentrycznie bez przejaśnienia
zidentyfikowany jako silny i niezależny czynnik o złym ro- kowaniu (9,45). W badaniu ECOG E9486 plazmoblastycz- na morfologia (8,2% spośród 453 pacjentów) skojarzo-na była z niższym odsetkiem pozytywnych odpowiedzi na leczenie w porównaniu z morfologią nieplazmobla-styczną (47% vs 67%). Całkowite przeżycie było również znacząco krótsze (1,9 vs 4,7 roku) [8].
U chorych z opornym i nawrotowym szpiczakiem wy- niki były równie złe. Rajkumar ocenił 77 pacjentów kwa-lifikowanych do leczenia wysokodawkowego. Badanie wykazało, że plazmoblastyczna morfologia występowa- ła znamiennie częściej u pacjentów opornych i nawroto- wych (20%) niż u tych samych chorych przy rozpozna- niu (10%). Średnie całkowite przeżycie w typie plazmo- blastycznym wyniosło 5 miesięcy, u pozostałych pacjen-tów 24 miesiące. Średnie przeżycie wolne od progresji w typie plazmoblastycznym wyniosło 4 miesiące, u po-zostałych pacjentów 12 miesięcy [9].
Greipp i wsp. stworzyli klasyfikację komórek szpicza-kowych, która uwzględniała cztery stopnie dojrzałości.
Ocenili 100 pacjentów nieleczonych wcześniej z rozpo-znanym myeloma multiplex. Liczebność grup przedsta-wiała się następująco: typ dojrzały 28%, typ pośredni 38%, typ niedojrzały 19%, typ plazmoblastyczny 15%.
W plazmoblastycznym typie szpiczaka zanotowano zna- miennie krótsze przeżycie w porównaniu z typami nie- plazmoblastycznych (10 vs 35 mies.). Nie wykazano istot-nych statystycznie różnic pomiędzy pozostałymi typami morfologicznymi [1]. Podobne wyniki uzyskał Paule, któ-ry zmodyfikował klasyfikację Greippa [10].
Garand i wsp. ocenili 178 nieleczonych chorych ze szpiczakiem plazmocytowym, przeprowadzili klasyfi-kację morfologiczną wg Greippa i dokonali oceny zmian cytogenetycznych. Wśród pacjentów z korzystną ro-kowniczo translokacją t(11,14), chorzy z typem dojrza- łym stanowili 25%, chorzy z typem pośrednim stano-wili 52%. Wśród pacjentów z niekorzystną rokowniczo Rycina 5. Typy morfologiczne szpiczaka plazmocytowego wg klasyfikacji Goasguena: kolejno od lewej typ I, typ II, typ III. Rozmazy szpiku kostnego barwione metodą Giemsy. Powiększenie: obiektyw × 100
Figure 5. Morphological types of multiple myeloma acc. to Goasguen classification - from left: type I, type II, type III. Bone marrow smears, Giemsa staining. Magnification: lens 100×
klasyfikacja Greippa 60
50 40 30 20 10
0 typ dojrzały typ pośredni typ niedojrzały typ plazmoblastyczny
klasyfikacja Goasguena 60
50 40 30 20 10
0 typ 1 typ 2 typ 3
Rycina 3. Zmiana typu morfologicznego szpiczaka wg klasyfikacji Greip-pa: choroba świeżo zdiagnozowana vs choroba nawrotowa
Figure 3. Change of multiple myeloma morphological type acc. to Greipp classification: newly diagnosed disease vs. recurrent disease
Rycina 4. Zmiana typu morfologicznego szpiczaka wg klasyfikacji Goas-guena: choroba świeżo zdiagnozowana vs choroba nawrotowa Figure 4. Change of multiple myeloma morphological type acc. to Goas-guen classification: newly diagnosed disease vs. recurrent disease
U około 20% pacjentów odnotowano zmianę typu
Zmienność form morfologicznych komórek szpiczako- wych może wynikać z ich unikatowej zdolności do wytwa-rzania przeciwciał. Nasilenie tej produkcji może zmieniać się w przebiegu choroby. Gromadzenie immuno globulin wpływa na wielkość cytoplazmy, zmianę jej struktury of plasmablastic subtype in morphological classification. Blood, 1985;
65: 305–310
2. Goasguen J., Zandecki M., Mathiot C. i wsp.: Mature plasma cell as indicator of better prognosis in multiple myeloma. New methodology for the assess-ment of plasma cell morphology. Leuk. Res., 1999; 23: 1133–1140 3. Fritz E., Ludwig H., Kundi M.: Prognostic relevance of cellular morphology in
multiple myeloma. Blood, 1984; 63: 1072–1079
4. Murakami H., Nemoto K., Sawamura M. i wsp.: Prognostic relevance of mor-phological classification in multiple myeloma. Acta Haematologica, 1992;
87: 113–117
5. Murakami H., Kawada T., Saitoh T. i wsp.: A staging system for multiple myeloma based on the morphology of myeloma cells. Eur. J. Hematol., 1999;
62: 63–67
6. Durie B., Kyle R., Belch A. i wsp.: Myeloma management guidelines: a con-sensus report from the scientific advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol. J., 2003; 4: 379–398
7. Leleu X., Genevieve F., Guieze R. i wsp.: Irregular nuclear shape of bone mar-row plasma cells defines a multiple myeloma subgroup related to hypoploidy and to short survival. Leuk. Res., 2005; 29: 665–671
8. Rajkumar V., Greipp P.: Plasma cells and immunoglobulins. [W:] Mehta J., Singhal S. (red.): Myeloma. Londyn, Martin Dunitz, 2002: 3–25
9. Rajkumar V., Fonseca R., Lacy M. i wsp.: Plasmablastic morphology i san independent predictor of poor survival after autologus stem-cell transplanta-tion for multiple myeloma. J. Clin. Oncol., 1999; 17: 1551–1557
10. Paule B., Quillard J., Bisson M. i wsp.: Prognostic significance of plasma cell morphology in multiple myeloma. Nouv. Rev. Fr. Hematol., 1988;
30: 209–212
11. Garand R., Avet-Loiseau H., Accard F.: t(11;14) and t(4;14) translations cor-related with mature lymphoplasmacytoid and immature morphology, respec-tively, in multiple myeloma. Leukemia, 2003; 17: 2032–2035
12. Fonseca R., Blood E., Rue M. i wsp.: Clinical and biologic implications of recur-rent genomic aberrations in myeloma. Blood, 2003; 101: 4569–4575 13. Avet-Loiseau H., Garand R., Lode L. i wsp.: Translocation t(11;14) is
the hallmark of IgM, IgE and nonsecretory multiple myeloma variants.
Blood, 2003; 101: 1570–1571
14. Greipp P.: Toward a morphologic classification of multiple myeloma? Leuk.
Res., 1999; 23: 1141–1142 ena [2,14]. Z założenia miał być: obiektywny, prosty, po-wtarzalny i mający odzwierciedlenie w badaniach kli-nicznych. W naszej ocenie klasyfikacja spełnia te wa- runki. Oparta jest na pozytywnej ocenie komórek pla-zmatycznych w zakresie występowania trzech cech morfologicznych:
– obecności jąderka,
– rozproszonej chromatyny jądrowej,
– stosunku jądrowo‑cytoplazmatycznego powyżej 0,6.
Uwzględniając wszystkie trzy cechy, można sklasyfi- kować 95% komórek plazmatycznych widocznych w roz-mazach szpiku:
– P111 odpowiada plazmoblastowi wg Greippa;
– P110 odpowiada niedojrzałej komórce plazma-tycznej wg Greippa;
– P100 odpowiada pośredniej komórce plazmatycz-nej wg Greippa;
– P000 odpowiada dojrzałej komórce plazmatycz-nej wg Greippa.
Goasguen przeprowadził dwa badania, łącznie oce-niając 154 pacjentów. Wyróżnił w swojej klasyfikacji trzy typy dojrzałości komórek szpiczakowych. Liczebność grup w poszczególnych typach morfologicznych oraz średnie przeżycie przedstawiało się następująco:
n Typ 1: 58% pacjentów, przeżycie 44 miesiące;
n Typ 2: 31% pacjentów, przeżycie 32 miesiące;
n Typ 3: 11% pacjentów, przeżycie 11 miesięcy.
statyczne nie eliminuje tego klonu w chorobie opor-nej albo przynosi przemijającą poprawę w chorobie nawrotowej.
Wstęp
Od 1 kwietnia 2011 r. w Wojskowym Instytucie Me-dycznym (WIM) funkcjonuje Centrum Urazowe dla
województwa mazowieckiego. Jego głównym celem jest obniżenie poziomu śmiertelności i niepełnosprawności oraz skutków powikłań powstających w wyniku wypad-ków i innych stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego.