Przyszycie tendo conjunctivus do więzadła pachwinowego Figure 4. Suturing of tendo conjunctivus to the inguinal ligament

Rycina 5. Stan po przyszyciu tendo conjunctivus. Mięsień skośny po-krywa ¾ tylniej ściany kanału pachwinowego

Figure 5. State after suturing of tendo conjunctivus. The oblique muscle covers ¾ of the inguinal canal rear wall

i ku górze bocznego płata rozcięgna, którym teraz nakrywamy (dublujemy) płat przyśrodkowy. Boczny płat przyszywamy do rozcięgna w pobliżu zewnętrz- nego brzegu mięśnia prostego szwami pojedynczy-mi (ryc. 7).

8) Szczelnie zamykamy ranę operacyjną pojedynczymi szwami warstwowo.

9) W  celu zapewnienia zrostu elementów anatomicz-nych przyszytych do  więzadła pachwinowego we-dług Szareckiego pacjent powinien leżeć w  łóżku w 8–10 dni.

Omówienie

Szarecki zakłada, że aparat mięśniowo‑powięziowy oko- licy pachwinowej ma olbrzymie znaczenie w powstawa-niu przepuklin oraz nawrotów pooperacyjnych, zwraca szczególną uwagę na powięź poprzeczną, która w ob- rębie pierścienia wewnętrznego pierwsza ulega działa-niom siły ciśnienia śródbrzusznego. Dlatego szczególnie dokładnie musi być zamknięty w niej najmniejszy otwór stanowiący potencjalne wrota przepuklinowe.

Mięsień skośny wewnętrzny stanowi zasadniczą część systemu mięśniowo‑powięziowego, którego rola fizjologiczna polega na  zwieraniu, zaciskaniu w  cza-sie skurczu kanału pachwinowego niedopuszczająca do  powstania przepukliny pachwinowej. Zachowanie tego mięśnia i jego normalnej czynności fizjologicznej jest zasadniczym warunkiem powodzenia zabiegu ope- racyjnego. W metodzie Szareckiego warunek ten jest za- chowany: tylko część rozcięgnowa mięśnia – jego ele-menty wchodzące w skład ścięgna złączonego (conjoint tendon) – zostają przyszyte do więzadła pachwinowe-go i guzka łonowego, wzmacniając tylną ścianę kanału

pachwinowego. Natomiast kurczliwa tkanka mięśnia sko-śnego wewnętrznego nigdzie nie jest uciśnięta i może z powodzeniem spełniać fizjologiczną funkcję zwieracza kanału pachwinowego.

Korzyści jakie wynikają ze zdwojenia rozcięgna mięś‑

nia skośnego zewnętrznego są oczywiste: podwójna warstwa jest zawsze mocniejsza niż pojedyncza. Ale ma to jeszcze jeden plus: przez zdwojenie rozcięgna zbli- ża się wzajemnie do siebie więzadło pachwinowe i ze-wnętrzny brzeg pochewki mięśnia prostego (zwłaszcza po nacięciu tej ostatniej), a przez to wzmacnia się poważ- nie i utrwala poprzednio wykonaną plastykę przez przy-szycie conjoint tendon do guzka łonowego.

Co się tyczy przepukliny prostej (hernia directa) to wykonanie zabiegu różni się tylko w  sposobie zaopa- trzenia worka przepuklinowego. Worek ten w większo-ści przypadków ma szeroką szyję, krótką oś podłużną i często bywa mocno zrośnięty z powięzią poprzeczną, co sprawia dość duże trudności techniczne przy wydzie- laniu worka. Dlatego nie należy za wszelką cenę i w każ-dym przypadku dążyć do odpreparowania worka i jego odcięcia, wystarczy go oddzielić częściowo i ściągnąć szwem kapciuchowym jego szyję, pozostawiając szew na  miejscu. Tylko w  przypadkach większych przepu-klin worek nad kapciuchem należy odciąć i kikut jeszcze raz zaopatrzyć szwem. Natomiast w każdym przypad-ku przepukliny prostej należy jak najdokładniej zamknąć wrota przepuklinowe w  powięzi poprzecznej. Należy-te, dokładne zaopatrzenie szwem powięzi poprzecz- nej w obrębie pierścienia zewnętrznego staje się kardy-nalnym momentem zabiegu operacyjnego. Następnie wszystko odbywa się tak, jak już podano. Powrózek na-sienny wymaga od chirurga wielkiej ostrożności, by go nie ucisnąć szwami podczas przyszywania tendo con‑

junctivus do guzka łonowego i do więzadła pachwinowe-Rycina 7. Szew zdwojony rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego Figure 7. Duplicated suture of the external oblique muscle aponeuro-Rycina 6. Szew zdwojony rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego sis

Figure 6. Duplicated suture of the external oblique muscle aponeuro-sis

go oraz podczas zdwojenia rozcięgna mięśnia skośne-go zewnętrznego.

Podsumowanie

Reasumując powyższe uzasadnienie tej metody opera- cyjnego leczenia przepuklin pachwinowych, podkreśla-my, iż zasadniczymi aktami zabiegu operacyjnego są:

1) dokładne wydzielenie i odcięcie worka przepuklino-wego bez specjalnego wydzielania powrózka nasien‑

nego;

2) dokładne, szczelne zamknięcie otworu w powięzi po- przecznej (wrota przepuklinowe) w obrębie pierście-nia wewnętrznego w przypadku przepukliny skośnej oraz w obrębie pierścienia zewnętrznego w przepu-klinie prostej;

3) przyszycie złączonego ścięgna (tendo conjunctivus) do więzadła pachwinowego, przez co osiąga się: za- bezpieczenie wytrzymałości na ucisk ciśnienia śród-brzusznego w  okolicy pierścienia wewnętrznego i zdwojenie powięzi poprzecznej w jej najsłabszym miejscu w okolicy pierścienia zewnętrznego;

4) zdwojenie powięzi (aponeurosis musc. obliq. exter‑

na) na  całej przestrzeni przedniej ściany kanału pachwinowego.

Piśmiennictwo

1. Szarecki B.: W sprawie doszczętnych operacji przepuklin pachwinowych.

Lek. Wojsk., 1932; 5: 283–289

2. Szarecki B.: Przepukliny pachwinowe, zarys anatomiczny i leczenie chirur-giczne. Warszawa, Wydaw. MON, 1954: 11–147

3. Szarecki B.: Przyczynek do zagadnienia przepuklin pachwinowych. Lekarz Wojskowy, 1947; 9 : 120–130

4. Kulicki M.: Historia operacji przepukliny pachwinowej. Wiad.

Lek., 1971; XXIV: 391–396

5. Sachs M., Daunn M., Encke A.: Historical evoluation of inguinal hernia repair.

World J. Surg., 1997; 21: 218–223

6. Kuś H., Mackiewicz Z.: Przepukliny brzuszne. Warszawa, Wydaw.

Lekarskie PZWL, 1997: 54–103

7. Mokete M., Eamshaw I.I.: Evolution of inguinal hernia surgery practice.

Postgard. Med. J., 2001; 77: 188–190

8. Rawitch M.M., Hitzort J.: The operations for inguinal hernia Bassini, Halsted, Andrews, Ferguson. Surgery, 1960; 48: 439–444

9. Boudet M.J.: Inguinal hernia treatment. J. Chir., 1998; 135: 57–64

Rysunki pochodzą z pracy: Szarecki B.: Przepukliny pachwinowe, zarys ana-tomiczny i leczenie chirurgiczne. Warszawa 1954; Wyd. MON: 6, 11, 147.

Czynność NET wiąże się z bezpośrednim wpływem na  funkcje organizmu poprzez działanie endokrynne i para krynne amin biogennych, jak serotonina, katecho- laminy czy hormonów [1]. Powolny wzrost guzów neuro-endokrynnych i długi okres jaki upływa do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych sprawia, że w momen-cie ustalenia właściwego rozpoznania większość cho-rych ma już liczne przerzuty nowotworowe. Jednakże, mimo klinicznie zaawansowanego procesu chorobowe- go, okres przeżycia pacjentów z tą chorobą wynosi wie-le lat. Podstawowym postępowaniem terapeutycznym u  chorych na  NET jest leczenie chirurgiczne. W  przy-padku braku możliwości operacji bądź niedoszczętnego

Guzy neuroendokrynne – obrazowanie