Krzysztof Kopociński, Zbigniew Kopociński
105. Szpital Wojskowy z Przychodnią w Żarach, Pododdział Okulistyczny; kierownik: dr n. med. Krzysztof Kopociński Streszczenie. Przedstawiono przypadek 52-letniego mężczyzny z zamknięciem tętnicy rzęskowo-siatkówkowej oka lewego. Niedrożność naczyń tętniczych siatkówki jest bardzo ważną przyczyną ślepoty. Istotą powodzenia jest szybkość postępowania diagnostycznego i leczniczego.
Słowa kluczowe: okulista, ślepota, zamknięcie tętnicy rzęskowo-siatkówkowej
Abstract. We present the case of a 52-year-old man with cilioretinal artery occlusion of the left eye. The retinal artery occlusions are one of the very important causes of blindness. The heart of the success is as quickly as possible diagnostics and treatment.
Key words: cilioretinal artery occlusion, blindness, ophthalmologist Nadesłano: 5.10.2012. Przyjęto do druku: 3.12.2012
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2013; 91 (1): 65–68
Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: dr n. med. Zbigniew Kopociński 105. Szpital Wojskowy z Przychodnią, Pododdział Okulistyczny, ul. Domańskiego 2, 68-200 Żary, tel. +48 68 470 78 62, e-mail zkopocinski@wp.pl
izolowaną niedrożność tętnicy rzęskowo‑siatkówkowej oraz hipofluorescencję w całym pęczku tarczowo‑plam- kowym z powodu braku wypełnienia naczyń oraz blo-ku fluorescencji naczyniówkowej tła (ryc. 2). W badaniu pola widzenia oka lewego metodą Goldmanna stwier-dzono mroczek centralny (ryc. 3).
Rozpoznano zamknięcie tętnicy rzęskowo‑siatków-kowej oka lewego. W leczeniu zastosowano: 500 mg i.v.
Acetazolamidu, 20% Mannitol i.v. (1 g/kg), podjęzykowo 10 mg dwuazotanu izosorbidu, Aspirynę 500 mg doust-nie, krople oczne: Trusopt 3 × OL, Xalatan 3 × OL, masaż nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii, niewielka
nadwaga, nałogowy palacz tytoniu (40–50 papierosów dziennie). W badaniu okulistycznym stwierdzono znacz-nie obniżoną ostrość wzroku oka lewego: l.p.p.o. 25 cm, w porównaniu z okiem prawym :1,0 sc (pełna ostrość wzroku). Ciśnienie śródgałkowe wynosiło 15 mm Hg w obu oczach. Wziernikowanie dna oka lewego uwi- doczniło przymglenie i obrzęk siatkówki w pęczku tar-czowo‑plamkowym i plamce z bardzo silnym zwężeniem tętnicy rzęskowo‑siatkówkowej (ryc. 1). Wykonano an-giografię fluoresceinową oka lewego, która wykazała Rycina 2. Angiografia fluoresceinowa dna oka lewego pacjenta w pierw-szym dniu leczenia
Figure 2. Left Eye-Fundus fluorescein angiography of the patient in the first day of the treatment
Rycina 3. Pole widzenia oka lewego pacjenta w pierwszym dniu le-czenia
Figure 3. Left Eye-Visual Field of the patient in the first day of the treat-ment
Rycina 4. Pole widzenia oka lewego pacjenta po 14 dniach leczenia Figure 4. Left Eye-Visual Field of the patient after the 14th treatment days
Rycina 1. Kolorowa fotografia dna oka lewego pacjenta w pierwszym dniu leczenia
Figure 1. Left Eye-Fundus color photography of the patient in the first day of the treatment
(CRAO). Gdy okluzja obejmie tętnicę rzęskowo‑siatków-kową i nastąpi niedokrwienie centralnej części siatkówki, może dojść do poważnego uszkodzenia widzenia. O ile w krótkim czasie nie nastąpi ponowne udrożnienie za-mkniętych naczyń, nie da się cofnąć skutków niedo- krwienia, prowadzącego do nieodwracalnej utraty wi-dzenia. Przyjmuje się, że warunkiem powodzenia jest zastosowanie agresywnego leczenia w ciągu 48 godzin od wystąpienia zamknięcia naczynia. Jego udrożnienie w tym czasie zapobiega wystąpieniu trwałego uszko-dzenia centralnej siatkówki, a co za tym idzie umożli- wia powrót ostrości wzroku proporcjonalny do uszko-dzenia siatkówki (im szybciej przystąpimy do leczenia, tym większa szansa powodzenia). W naszym przypad-ku szybko zastosowane leczenie dało powrót do pełnej funkcji oka.
Wnioski
W przypadku zamknięcia tętnic siatkówki, należy jak naj-szybciej wdrożyć odpowiednie postępowanie diagno- styczno‑lecznicze, gdyż istnieje realna szansa uratowa-nia widzenia u pacjenta.
W trakcie rutynowych badań chorych należy zwra- cać uwagę na osoby mogące potencjalnie być narażo- ne na wystąpienie niedrożności naczyń tętniczych (nad-ciśnienie tętnicze, cukrzyca, w wywiadzie amaurosis fu‑
gax) i kierować je na badania diagnostyczne (angiogra-fia fluoresceinowa oka, USG tętnic szyjnych, badania laboratoryjne, konsultacje specjalistyczne), a następ- nie wdrażać właściwe działania profilaktyczne. W przy-gałki ocznej lewej przez 30 minut, inhalacja 95% tlenu
i 5% dwutlenku węgla przez 6 godzin.
Konsultacje specjalistyczne i badania laboratoryjne w kierunku chorób będących najczęstszymi przyczyna-mi zamknięcia naczyń potwierdziły, że pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze i ma zwiększone stężenie chole- sterolu. Innych poważniejszych zmian nie wykryto. Cho-remu zalecono zaprzestanie palenia papierosów.
W okresie 14 dni leczenia pacjent przyjmował leki ob- niżające ciśnienie śródgałkowe do oka lewego, popra-wiające metabolizm siatkówki i usprawniające krążenie siatkówkowe (Trusopt 3 × OL, Xalatan 1 × OL, Metazy- dyna 2 × 1, Aspiryna 500 mg 1 × 1, Clexane 1 amp. pod-skórnie, Polfilin 200 mg i.v. w 500 ml 0,9% roztworu NaCl, jono foreza OP z Polfiliną, inhalacje 95% tlenu i 5% dwu-tlenku węgla).
W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano zde- cydowaną poprawę stanu oka lewego: powrót do peł- nej ostrości wzroku, w badaniu pola widzenia brak ubyt-ków (ryc. 4), wziernikowanie dna oka wykazało cofnięcie się obrzęku siatkówki w pęczku tarczowo‑plamkowym (ryc. 5), w angiografii fluoresceinowej oka lewego stwier- dzono udrożnienie tętnicy rzęskowo‑siatkówkowej, z po-zostałością niewielkiego defektu okienkowego w pęczku tarczowo‑plamkowym (ryc. 6).
Omówienie
Tętnica rzęskowo‑siatkówkowa występuje u około 20%
populacji, zaopatruje pęczek tarczowo‑plamkowy i plam- kę, stanowiąc dodatkową ochronę centralnego widze-nia w przypadku zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki Rycina 5. Kolorowa fotografia dna oka lewego pacjenta po 14 dniach leczenia
Figure 5. Left Eye-Fundus color photography of the patient after the 14th treatment days
Rycina 6. Angiografia fluoresceinowa dna oka lewego pacjenta po 14 dniach leczenia
Figure 6. Left Eye-Fundus fluorescein angiography of the patient after the 14th treatment days
padku palaczy papierosów należy kategorycznie zalecić pozbycie się tego nałogu.
Piśmiennictwo
1. Kański J.: Okulistyka kliniczna. Wrocław, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, 2005: 464–467
2. Spalton D., Hitchings R., Hunter P. i wsp.: Atlas Okulistyki Klinicznej. Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2005: 438–444
Wstęp
Przepuklina pachwinowa zawierająca wyrostek robacz- kowy zwana jest przepukliną Amyanda na cześć Klau-diusza Amyanda, francuskiego chirurga pracującego w Wielkiej Brytanii, który w 1735 r. przeprowadził w szpi- talu Świętego Jerzego w Londynie pierwszą appendek- tomię, usuwając wyrostek robaczkowy stanowiący za-wartość przepukliny. Pacjentem był 11‑letni chłopiec z przepukliną pachwinową oraz przetoką jelitowo‑skór-ną w pachwinie. Pacjent przeżył operację, aczkolwiek przepuklina pachwinowa nawróciła. Opis powyższego przypadku opublikowano w czasopiśmie Philosophical Transactions of the Royal Society of London [1].
Opis przypadku
52‑letni pacjent zgłosił się na Szpitalny Oddział Ratunko- wy WIM z powodu bolesnego guza w prawym podbrzu-szu, odpowiadającemu więznącej przepuklinie w pra-wym kanale pachwinowym. Od 2 dni przed hospitali-zacją uskarżał się na ból w prawej okolicy pachwinowej i obrzęk moszny. Cztery dni przed przyjęciem do szpita-la jednorazowo pojawiła się u pacjenta gorączka do 40°C, później nawracały stany podgorączkowe. Towarzy- szyły im rozlane kolkowe dolegliwości bólowe w pod- brzuszu oraz pojedynczy epizod luźnego stolca bez do- mieszki krwi, ropy czy śluzu. Według wywiadu choro-bowego epizod pojawienia się guza w prawej okolicy pachwinowej wystąpił u pacjenta jeden raz, przed laty –