W praktyce logopedycznej (podobnie jak w medycynie) konieczne jest postawie-nie diagnozy. Dokładne poznapostawie-nie potrzeb dziecka i jego możliwości pozwoli na za-planowanie takich działań terapeutycznych, które będą wykorzystywać jego poten-cjał oraz stworzą mu warunki do prawidłowego rozwoju i doskonalenia zaburzonych funkcji (Kamińska, 2007). Zdaniem Zbigniewa Tarkowskiego (2003) zasadniczym celem procesu diagnozowania osoby jąkającej się jest ocena niepłynności mówie-nia oraz reakcji jej towarzyszących, stąd też w tej części rozdziału akcent zostanie położony na te elementy, choć diagnoza – jak pokażą dalsze analizy – miała raczej wymiar holistyczny, dotykając nie tylko kwestii związanych ze sposobem mówienia dziewczynki, ale znacznie szerszego kontekstu.
problem z perspektywy rodziców i szkolnego wychowawcy
Pierwsze objawy jąkania rodzice zaobserwowali w drugim roku życia dziewczyn-ki. W momencie pojawienia się problemu – zdaniem matki – objawiało się ono przede wszystkim powtarzaniem sylab. Rodzice nie zauważyli innych niepokojących symptomów. Według matki objawy jąkania od tamtego czasu nie uległy zmianie, przy czym obserwowane są okresy nasilenia i zanikania niepłynności. Wzrost proble-mów w mowie zauważa się przeważnie, gdy dziecko jest pobudzone, proble-mówi szybko
157 Julia Dziukiewicz: Jakość życia dziecka jąkającego się – analiza przypadku…
lub coś tłumaczy. W kręgu najbliższej rodziny nie występowały przypadki jąkania – z przeprowadzonych rozmów wynika, że u obojga rodziców mowa rozwijała się harmonijnie, nie można więc mówić o obciążeniu dziedzicznym u Hani. Jąkanie dziewczynki – jak twierdzą rodzice – nie wpływa na jej relacje z rówieśnikami oraz sytuację szkolną. Hania lubi chodzić do szkoły, dobrze sobie w niej radzi i nie wsty-dzi się mówić. Rowsty-dzice w wywiawsty-dzie sygnalizowali, że (w większym lub mniejszym stopniu) martwią się niepłynnością mowy u córki. W związku z tym, kiedy dostrze-żono pierwsze zakłócenia w mowie dziecka, zasięgnięto konsultacji logopedycznej.
Wówczas podjęto jedynie działania pośrednie, polegające na instruktażu i poradnic-twie dla rodziców.
Szerszy obraz niepłynności mowy dziewczynki przedstawia wychowawczyni Hani, której zdaniem, manifestuje ona takie objawy, jak: powtarzanie fraz lub ca-łych słów oraz powtarzanie w wyrazach i głosek. Objawy te wzmagają się z reguły w sytuacjach stresujących i podczas pytań „z zaskoczenia”. Podobnie jak rodzice na-uczycielka nie dostrzega przeciągania głosek, problemów z oddechem podczas mó-wienia oraz trudności z utrzymaniem kontaktu wzrokowego z rozmówcą. Mimo sły-szalnych symptomów w opinii szkolnego wychowawcy wypowiedzi Hani są zawsze zrozumiałe. Uczennica chętnie zabiera głos i nie ma trudności z wypowiadaniem się na forum klasy. Problemy w płynnym komunikowaniu się nie rzutują też na jakość jej kontaktów z innymi uczniami oraz ogólną aktywność w społeczności szkolnej.
Jąkanie w ocenie dziewczynki
Sama dziewczynka ma świadomość obecności problemu w mowie, co więcej – wyraźnie jej on przeszkadza. Zapytana, o co poprosiłaby złotą rybkę, gdyby taką spotkała, bez namysłu odpowiedziała: żebym przestała się jąkać. Sposób jej mówie-nia – jak stwierdza – przeszkadza także innym osobom. W wywiadzie Hamówie-nia przy-znała, że zdarza jej się czasami powtarzać dźwięki oraz przeciągać głoski. Niekiedy miewa też trudności z wydobyciem głosu. Jednocześnie dziewczynka wskazała, że przeważnie lubi mówić dużo i często. W badaniu testem KiddyCAT pozwalającym ocenić, co dziecko myśli na temat swoich umiejętności w zakresie komunikowania się, Hania zdobyła 4 punkty z 12 możliwych. Uzyskany przez dziewczynkę wynik, choć w dolnej granicy, sugeruje jednak, że należy rozpatrywać jej stosunek do włas- nej mowy jako bardziej typowy dla dzieci jąkających się.
Mając na uwadze stanowisko Martine Vanryckeghem (2018) wyrażającej prze-konanie, że ocena osób jąkających się powinna być procesem wielowymiarowym, uwzględniającym zastosowanie metod opartych na autoewaluacji, w omawianym badaniu wykorzystano zestaw narzędzi BAB (Behaviour Assessment Battery) dają-cych wgląd w różne wymiary zaburzenia – afektywny, behawioralny, poznawczy.
Informacje pozyskane w tej części badania pokazują, że Hania szczególnie obawia się mówić w sytuacji, gdy zostanie zadane jej pytanie, na które nie zna odpowiedzi, oraz podczas rozmów z obcymi osobami i w trakcie konfliktów z rówieśnikami.
Spo-158 Część 2. Perspektywa klienta, różne odsłony terapii
re wyzwanie stanowi też dla niej głośne czytanie książki, prezentacja ustna na forum klasy oraz wypowiadanie dźwięków/słów, które uważa za trudne. W wymienionych sytuacjach – zdaniem dziewczynki – najczęściej pojawiają się zakłócenia w mowie.
Dziewczynka, aby pomóc sobie w wydobyciu dźwięków i słów – jak sama stwierdziła – na ogół dotyka włosów, napręża mięśnie szyi, porusza swoim ciałem i ramionami.
Niekiedy też, zanim zacznie mówić, robi głęboki wdech i zatrzymuje oddech. Przy-znaje ponadto, że zdarza jej się – aby uniknąć wypowiedzi – pokazywać to, co ma do przekazania innym. Nie jest natomiast świadoma występujących u siebie takich za-chowań, jak: mrużenie oczu, ruszanie rękami i nogami czy wtrącanie dodatkowych, zbytecznych słów przed wyrazem sprawiającym jej kłopot. Hania, opisując swoją mowę i jej stosunek do komunikowania się, uznała, że nie mówi tak jak pozostałe dzieci. Ten sposób mówienia nie podoba się zarówno jej samej, jak i najbliższemu otoczeniu – zwłaszcza rodzicom oraz rówieśnikom, którzy często z tego powodu wyśmiewają się z niej. Dziewczynka obserwuje, że ludzie martwią się tym, jak mówi, i niekiedy – choć przeważnie na to nie pozwala – dopowiadają jej wypowiedź lub chcą ją w tym wyręczyć. Sama Hania również przyznaje, że przejmuje się swoimi trudnościami w mowie i chciałaby wypowiadać się tak jak inne dzieci.
W kolejnym kroku starano się ustalić, jakie są różne aspekty doświadczeń dziew-czynki w związku z jąkaniem oraz w jakim stopniu zaburzenie to wpływa na subiek-tywnie postrzeganą jakość życia. W tym celu posłużono się narzędziem OASES-S (Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering) dla dzieci między 7. a 12. rokiem życia. Rezultaty tego badania przedstawiono w poniższej tabeli (zob.
tabelę 1.).
Tabela 1. Wyniki badania kwestionariuszem OASES-S
Część Punkty Wypełnione
pozycje Wskaźnik
wpływu Ocena wpływu
Informacje ogólne 49 15 3,27 umiarkowany/ciężki
Twoje reakcje na jąkanie 55 20 2,75 umiarkowany
Komunikowanie się w sytuacjach
codziennych 33 15 2,20 łagodny/ umiarkowany
Jakość życia 23 10 2,30 umiarkowany
Suma 160 60 2,67 umiarkowany
Źródło: Badanie własne.
Wyniki uzyskane przez Hanię w poszczególnych częściach/sekcjach oraz zgroma-dzone w toku badania informacje prowadzą do następujących wniosków:
– „informacje ogólne” – dziewczynka nie używa technik upłynniających mowę i w związku z tym ma znaczne trudności z powiedzeniem tego, co chce powie-dzieć. Posiada niewielką wiedzę na temat uwarunkowań jąkania oraz możliwych form pomocy;
159 Julia Dziukiewicz: Jakość życia dziecka jąkającego się – analiza przypadku…
– „twoje reakcje na jąkanie” – często przejawia fizyczne napięcie i swoistą walkę podczas mowy, unika różnych słów i sytuacji mówionych oraz używa wypełniaczy i słówek startowych, by ukryć jąkanie lub mu zapobiec. Ma problem z zaakcep-towaniem jąkania;
– „komunikowanie się w sytuacjach codziennych” – ma pewne trudności w mó-wieniu w określonych sytuacjach społecznych, choć przeważnie może swobodnie komunikować się i na ogół jest w stanie powiedzieć to, co chce powiedzieć;
– „jakość życia” – odczuwa negatywny wpływ jąkania na wybrane aspekty swo-jego życia, w tym mniejszą satysfakcję z komunikacji, trudności z powodzeniem w szkole oraz pewne ograniczenia w zakresie możliwości uczestniczenia w wyda-rzeniach towarzyskich.
Reasumując, na podstawie prowadzonych analiz oraz całościowego wyniku w badaniu, zauważa się, że dziewczynka postrzega siebie jako mówiącego, który ma trudności w komunikowaniu się w wielu sytuacjach. Wykazuje wyraźne napię-cie fizyczne i pewną walkę podczas jąkania. Czynniki te nierzadko przeszkadzają jej w mówieniu i uniemożliwiają powiedzenie tego, co chce powiedzieć. Jednocześnie Hania eksponuje negatywne afektywne i poznawcze reakcje na jąkanie. Ma pewne problemy z funkcjonowaniem i jest zaniepokojona tym, w jaki sposób jąkanie koli-duje z możliwościami posiadania dobrego życia.
wyniki badania logopedycznego
Pierwsze badanie logopedyczne przeprowadzono, gdy dziewczynka miała 7 lat.
Podjęta wówczas diagnoza obejmowała początkowo ocenę mówienia, budowy i sprawności narządów artykulacyjnych oraz funkcji głosowej, oddechowej i umie-jętności różnicowania dźwięków. Ta kompleksowa ocena funkcjonowania języko-wego Hani pozwoliła stwierdzić, że jąkaniu nie towarzyszą wady wymowy – właś- ciwie realizowane były bowiem wszystkie głoski, a badanie słuchu fonemowego dało prawidłowy wynik. Podczas diagnozowania rozpoznano natomiast oddychanie szczytowe i szybkie tempo mówienia. Dokonano jednocześnie oceny niepłynności mowy dziewczynki. Wyniki tego badania (z uwzględnieniem ponownej diagnozy) przedstawiono w tabeli 2.
Szczegółowa diagnoza jąkania z użyciem Kwestionariusza do badania stopnia niepłynności mówienia u dzieci (wersja robocza, Chęciek, Węsierska) pozwoliła na ustalenie, że w mowie dziewczynki wśród objawów przeważały liczne powtórzenia sylab i głosek, a także prolongacje – zwłaszcza samogłosek – oraz częste embołofrazje i sporadyczne bloki. Symptomy te wskazywały na kloniczno-toniczny charakter zabu-rzenia. Częstotliwość niepłynności wynosiła średnio 8,9% w 300-sylabowej próbce wypowiedzi, co odpowiadało lekkiemu stopniu jąkania w przyjętej skali. W poszcze-gólnych próbach dziewczynka osiągnęła następujące wyniki: w mowie narracyjnej – około 14% niepłynności, w mowie dialogowej – około 6% niepłynności, podczas czytania tekstu – 7%. W wypowiedziach, w których pojawiały się niepłynności, dało
160 Część 2. Perspektywa klienta, różne odsłony terapii
Tabela 2. Wyniki badania kwestionariuszem do badania stopnia niepłynności mówienia u dzieci
Wyszczególnienie Uzyskany wynik / ocena słowna
Pierwsze badanie Ostatnie badanie
Monolog / mowa opowieściowa / narracja 13,5% 9,0%
Dialog (odpowiadanie na pytania i zadawanie
pytań) 5,9% 8,1%
Czytanie krótkiego tekstu 7,2% 3,1%
Przeciętny procent jąkania 8,9% 6,7%
Ocena słowna częstotliwości jąkania stopień lekki stopień lekki
Charakter blokowania kloniczno-toniczne kloniczno-toniczne
Ocena reakcji unikania (logofobia) stopień znaczny stopień znaczny Źródło: Badanie własne.
się również zaobserwować nienaturalne reakcje w postaci ruchów dłoni i palców, płytkiego wdechu, tracenia kontaktu wzrokowego, zbędnych ruchów powiek oraz częstego używania zwrotu ja nie wiem w celu uniknięcia mówienia. Chcąc uzyskać całościowy obraz problemu, dokonano również oceny reakcji unikania. Jak się oka-zało, liczba sytuacji życiowych, w których Hania nie chciałaby się znaleźć z powodu jąkania, wyniosła 36/50 wymienionych, co sugeruje znaczny stopień logofobii. Prze-prowadzona ponownie diagnoza logopedyczna wykazała nieznaczne zmniejszenie natężenia niepłynności w stosunku do poprzedniego badania. W próbie narracyjnej i czytania tekstu nasilenie objawów niepłynności zmniejszyło się do – odpowiednio – 9% i 3%, słabiej natomiast dziewczynka wypadła podczas dialogu – liczba wyrazów niepłynnych w stosunku do wyrazów wypowiedzianych wyniosła 8%. Po zsumowa-niu wyników ustalono, że średnia częstotliwość jąkania w chwili obecnej utrzymuje się w graniach 6,7%, co wciąż sugeruje lekki stopień zaburzenia. Towarzyszące ją-kaniu objawy nie uległy zmianie – podczas obserwacji Hani zauważono dodatkowo zbyteczne ruchy nóg, ramion i głowy oraz dotykanie włosów. Rozpoznana logofobia wciąż utrzymuje się na wysokim poziomie.