Teoria
Giełkot (ICD –10 F 98.6, ICD – 9 307.0) jest zaburzeniem płynności mówienia związanym z szybkim i nieregularnym tempem mówienia. Często występuje na tle innych zaburzeń: trudności w uczeniu się, ADHD. Objawy niepłynności mówienia w giełkocie różnią się od objawów w jąkaniu i polegają głównie na niespastycznych powtórzeniach, dźwiękach wtrąconych. Objawom tym towarzyszy ogólne obniże-nie precyzji artykulacyjnej wypowiedzi. Z obniże-niepłynnością mówienia współwystępu-ją objawy opisywane na płaszczyźnie językowej, psychicznej i neurofizjologicznej.
Na płaszczyźnie językowej jest to obniżona spójność gramatyczna i semantyczna wypowiedzi, na płaszczyźnie psychicznej – słaba koncentracja, wąski zakres uwagi, osłabiona zdolność wsłuchiwania się, natłok myśli, nadpobudliwość, nieświadomość doświadczanych trudności, na płaszczyźnie neurofizjologicznej są to natomiast nie-prawidłowości w zapisie EEG (Woźniak, 2008b).
Osoby z giełkotem nie kontrolują swoich wypowiedzi, w tym głównie tempa i artykulacji, co prowadzi do niepłynności (St. Louis i in., 1985). Już wczesne stu-dia wskazywały na prawdopodobne istnienie czynnika organicznego, stanowiącego o podłożu tego zaburzenia – istniała hipoteza „centralnego zaburzenia mowy”
(cen-46 Część 1. Logopedia oparta na dowodach – doniesienia z badań
tral language impairment), które miałoby oddziaływać na wiele kanałów komuni-kacji i stanowić podłoże giełkotu, różne od jąkania, które miało mieć raczej podłoże funkcjonalne (Weiss, 1964, za: Tarkowski, Smul, 1988).
W ostatnich latach obszerne badania na temat giełkotu przedstawiła Yvonne van Zaalen-op’t Hof (2009). W poszukiwaniu neurolingwistycznych różnic między obu zaburzeniami autorka prezentuje wyniki badań wykonanych przy pomocy fMRI grupy 16 praworęcznych jąkających się, u których nie występuje giełkot, i 14 osób z giełkotem, przy wykluczeniu jąkania. Badania wskazują na założone wstępnie róż-nice w patogenezie obu zaburzeń. U osób z giełkotem w porównaniu z jąkającymi się stwierdza się wyższą aktywność w prawym zakręcie przedśrodkowym, dolnym zakręcie czołowym i lewej wyspie. Interesujące jest, że aktywność obszarów mo-torycznych u osób z giełkotem w czasie wykonywania zadań stopniowo wzrastała, gdy u jąkających pozostawała względnie stabilna i dotyczyła innych obszarów – kory przedruchowej i płata skroniowego. Obszary nadmiernie aktywowane w prawej pół-kuli mózgu są prawdopodobnie wynikiem strategii kompensacyjnych i wskazują na deficyt analogicznych ośrodków lewopółkulowych. Obszary te biorą udział w kon-troli motorycznej, planowaniu i wykonaniu zachowania motorycznego (artykulacji) i wymagają precyzyjnej integracji informacji w czasie.
Inne badania wskazują na deficyty w zakresie kory brzuszno-przedczołowej, któ-re mogą powodować giełkot (Schmolck, Quktó-reshi, Schulz, 2010).
W podsumowaniu należy stwierdzić, że główny deficyt neuroanatomiczny leżący u podłoża giełkotu dotyczy obszarów czołowych lewej półkuli odpowiedzialnych za planowanie motoryczne i kontrolę zachowania. Tym można tłumaczyć opisywane objawy niepłynności, trudności w budowie wypowiedzi, ale też irytacji, osłabienia koncentracji i uwagi oraz zachowań antyspołecznych.
W giełkocie stwierdza się głównie deficyty w zakresie kodowania gramatyczne-go: syntaktycznego i fonologicznego zdania oraz monitorowania wypowiedzi. Powo-duje to kłopoty z budowaniem prawidłowych struktur zdaniowych w odpowiednim czasie. Badania nie potwierdzają problemów z planowaniem treści wypowiedzi.
Opisywany defekt nie dotyczy też problemów związanych z czynnościami motorycz-nymi narządów mowy (Van Zaalen-op’t Hof, 2009).
Terapia
W terapii logopedycznej osób z giełkotem nie możemy odnotować istotnych zmian w porównaniu do lat poprzednich (por. Tarkowski, Smul, 1988). Terapia lo-gopedyczna w tym wypadku różni się od terapii osób jąkających się i w odniesieniu do sprawności komunikacyjnych polega na:
• zwolnieniu tempa mówienia;
• ukształtowaniu poprawnej dykcji;
• ćwiczeniach budowania poprawnych tekstów;
• usunięciu trudności w czytaniu i pisaniu.
47 Tomasz Woźniak: Zaburzenia płynności mowy – stan badań i praktyki logopedycznej…
W odniesieniu do objawów psychicznych wyróżniamy dwa podstawowe cele:
• zwiększenie kontroli zachowania;
• zwiększenie koncentracji uwagi i poszerzenie jej zakresu (Woźniak, 2008b).
Należy zwrócić uwagę na fakt, że stosowanie niektórych metod skutecznych w przypadku jąkania – na przykład wykorzystanie echokorekcji dla poprawy płyn-ności mowy lub technik relaksacyjnych – działa przeciwskutecznie w przypadku gieł-kotu, nasilając jego objawy.
W aktualnej literaturze nie ma doniesień na temat stosowania leków w terapii giełkotu – jedyne opracowanie pochodzi sprzed pięciu dekad (Sedláčková, 1970).
Autorka opracowania dokonuje przeglądu badań osób z giełkotem leczonych far-makologicznie i stwierdza skuteczne działanie neuroleptyków na objawy giełkotu (por. Tarkowski, Smul, 1988: 51).
W przypadku giełkotu należy, moim zdaniem, rozważyć możliwość zastosowania form psychoterapii i farmakoterapii podobnych jak w ADHD. Być może będzie to terapia wspomagająca logopedyczną terapię osób z tym zaburzeniem. Wymaga to jednak dalszych badań.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że giełkot jest zaburzeniem, któremu po-święca się mniej uwagi niż jąkaniu. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że jest ono mniej uciążliwe dla pacjentów i stanowi mniejszy problem społeczny. Terapię gieł-kotu rozpatruje się głównie w odniesieniu do trudności w uczeniu się i oddziaływa-niu na poziom planowania i kontroli, nie realizacji motorycznej wypowiedzi (Van Zaalen-op’t Hof, 2009).
Bibliografia
Botterill W., Kelman E. (2010). Palin Parent-Child Interaction. W: B. Guitar, R. McCauley, red., Treatment of Stuttering. Established and Emerging Interventions (s. 63–90). Baltimore, MD:
Lippincott, Williams & Wilkins.
Chang S.E., Zhu D.C. (2013). Neural network connectivity differences in children who stutter.
Brain, 136 (2), 3709–3726; doi: 10.1093/brain/awt275. Epub 2013 Oct 16.
Chang S.E., Zhu D.C., Choo A.L., Angstadt M. (2015). White matter neuroanatomical differences in young children who stutter. Brain, 138 (3), 694–711; doi: 10.1093/brain/awu400. Epub 2015 Jan 24.
Harrison E., Onslow M. (2010). The Lidcombe Program for Preschool Children Who Stutter.
W: B. Guitar, R. McCauley (red.), Treatment of Stuttering. Established and Emerging Interven-tions (s. 118–140). Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins.
Giraud A-L., Neumann K., Bachoud-Levi A.-C., von Gudenberg A.W., Euler H.A., Lanfermann H., Preibisch C. (2008). Severity of disfluency correlates with basal ganglia activity in persistent developmental stuttering. Brain and Language, 104, 190–194.
Kurkowski Z.M. (2013). Audiogenne uwarunkowania zaburzeń komunikacji językowej. Lublin:
Wydawnictwo UMCS.
Maguire G.A., Riley G., Franklin D.L., Gumusaneli E. (2010). The Physiologic Basis and Pharmacolo-gic Treatment of Stuttering, Treatment of Stuttering. Established and Emerging Interventions.
48 Część 1. Logopedia oparta na dowodach – doniesienia z badań
W: B. Guitar, R. McCauley, red., Treatment of Stuttering. Established and Emerging Interven-tions (s. 329–342). Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins.
McCauley R.J., Guitar B.E. (2010). Summary and Future Directions. W: B. Guitar, R. McCauley. red., Treatment of Stuttering. Established and Emerging Interventions (s. 378–391). Baltimore, MD:
Lippincott, Williams & Wilkins.
Neumann K., Euler H.A. (2010). Neuroimaging and Stuttering. W: B. Guitar, R. McCauley (red.), Treatment of Stuttering. Established and Emerging Interventions (s. 355–377). Baltimore, MD:
Lippincott, Williams & Wilkins.
Onslow M., Packman A., Harrison E. (2003). The Lidcombe Program of Early Stuttering Interven-tion: A Clinicians’ Guide. Austin, TX: Pro-Ed.
Schmolck H., Qureshi S.U., Schulz P.E. (2010). Neuropsychiatry and Behavioral Neurology. W:
L.A. Rolak, red., Neurology Secrets, Fifth Edition (s. 247–260). Mosbi – Elsevier; https://doi.
org/10.1016/C2009-0-55001-5.
Sedláčková E. (1970). A contribution to Pharmacotherapy of Stuttering and Cluttering. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 22 (4–5), 354–375.
Sommer M., Koch M.A., Paulus W., Weiller C., Büchel C. (2002). Disconnection of speech-relevant brain areas in persistent developmental stuttering. Lancet, 360 (9330), 380–383.
St. Louis K., Mowry A., Hull F.M. (1985). Studies of cluttering: disfluency and language measures in young poissible clutterers and stutterers. Journal of Fluency Disorders, 10 (3), 151–172.
Tarkowski Z. (1985). Terapia jąkania dzieci w wieku przedszkolnym. Warszawa: Materiały dydak-tyczne Pomagisterskiego Studium Logopedii UW.
Tarkowski Z., Smul M. (1988). Giełkot. Warszawa: Wydawnictwo ZSL.
Van Riper Ch. (1973). The Treatment of Stuttering. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Van Zaalen-op’t Hof, Y. (2009). Cluttering identified. Differential diagnostic between cluttering, stuttering and speech impairment related to learning disability. Utrecht: University of Utrecht.
Woźniak T. (2008a). Standard postępowania logopedycznego w przypadku jąkania. Logopedia, 37, 217–226.
Woźniak T. (2008b). Standard postępowania logopedycznego w przypadku giełkotu. Logopedia, 37, 227–234.
Woźniak T. (2015). Diagnoza i terapia osób z zaawansowanym jąkaniem. W: S. Grabias, J. Pa-nasiuk, T. Woźniak, red., Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego (s. 797–835).
Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Yaruss J.S., Pelczarski K., Quesal, R.W. (2010). Comprehensive Treatment for School-Age Children Who Stutter: Treating the Entire Disorder. W: B. Guitar, R. McCauley, red., Treatment of Stut-tering. Established and Emerging Interventions (s. 215–244). Baltimore, MD: Lippincott, Wil-liams & Wilkins.
Streszczenie
Artykuł jest próbą syntezy i uporządkowania najbardziej aktualnych danych na temat zaburzeń płynności mowy: jąkania i giełkotu. Rozpatrywane dane pochodzą zarówno z badań naukowych opartych na najnowszych technikach diagnostycznych (np. fMRI, PET, badania audiologiczne), jak i na refleksji nagromadzonej wokół praktyki logopedycznej. Wzięto pod uwagę czynniki predys-ponujące, wyzwalające i utrzymujące wyróżnione zaburzenia mowy, a także sposoby określania celów terapii osób z tymi zaburzeniami i sposoby jej prowadzenia. Wnioski wynikające z
przepro-49 Tomasz Woźniak: Zaburzenia płynności mowy – stan badań i praktyki logopedycznej…
wadzonej metaanalizy zebranych danych dowodzą istotnych zmian w teoretycznej i praktycznej perspektywie postrzegania jąkania i giełkotu.
W przypadku jąkania zasadnicza zmiana dokonała się w rozumieniu przyczyn tego zaburzenia:
obecnie powszechnie przyjmuje się, że przyczyna jąkania tkwi w mózgu. Artykuł omawia wnioski neuromorfologiczne i neurofunkcjonalne wynikające z wielu ostatnich badań. Terapia osób jąka-jących ma obecnie na celu dostosowanie się do oczekiwań klienta. Została omówiona w podroz-dziale grupy wiekowe.
W przypadku giełkotu również omówiono deficyty neuroanatomiczne leżące u jego podłoża, w tym głównie deficyty w okolicy obszarów czołowych lewej półkuli odpowiedzialnych za plano-wanie motoryczne i kontrolę zachowania. W giełkocie stwierdza się głównie deficyty w zakresie kodowania gramatycznego: syntaktycznego i fonologicznego zdania oraz monitorowania wypo-wiedzi, co należy wziąć pod uwagę w terapii.
Słowa kluczowe: logopedia, zaburzenia płynności mowy, jąkanie, giełkot
Summary
The article is an attempt to synthesize and organize the most up-to-date data on speech flu-ency disorders: stuttering and cluttering. The analyzed data come from both scientific research based on the latest diagnostic techniques (eg fMRI, PET, audiological research) as well as the reflection accumulated around the speech-language therapy practice. The factors predisposing, triggering and maintaining distinguished speech disorders, as well as methods of determining the goals of therapy of people with these disorders and ways of its management were taken into account. Conclusions resulting from the meta-analysis of the collected data prove significant changes in the theoretical and practical perspective of stuttering and cluttering.
In the case of stuttering, the fundamental change occurred in the understanding of the caus-es of this disorder: nowadays, it is widely accepted that the cause of stuttering is in the brain.
The article discusses neuromorphological and neurofunctional conclusions resulting from many recent studies. The therapy of stutterers is now aimed at adapting to the client’s expectations.
The therapy was discussed in the division of age groups.
In the case of the cluttering, the neuroanatomic deficits at its base are also discussed, mainly deficits in the frontal areas of the left hemisphere leading to motor planning and behavior con-trol. In cluttering, there are mainly deficits in grammatical coding of sentences: syntactic and phonological and monitoring utterances, which should be taken into account in the therapy.
Key words: speech and language therapy, fluency disorders, stuttering, cluttering