„Źródłem naszych błędów jest nie tylko brak samej wiedzy, ale również to, że często wydajemy sądy i opinie nie mające rozeznania, jakie elementy są do tego niezbędne”.
Immanuel Kant Myślę, że ten cytat wielkiego filozofa, powtarzany często przez współczesnego lekarza i humanistę Pana Profesora Stanisława Filipeckiego pomoże w przedsta-wieniu niektórych dylematów współczesnej medycyny. Lekarze zostali przyzwycza-jeni do tego, że ich porażki w walce z chorobą odbierane przez pacjentów jako brak umiejętności, błędy diagnostyczne, czy terapeutyczne były niezwykle surowo osą-dzane przez prawo. Rolę średniowiecznych władców w ferowaniu wyroków zastąpi-ły obecnie często środki masowego przekazu bardzo szybko decydujące o winie, karze, a dopiero w dalszej kolejności sądy powszechne i sądy lekarskie. Pacjent końca XX wieku nie chce przyjąć do wiadomości, że pomimo gwałtownego postę-pu techniki, rozwoju fizyki i chemii, inżynierii genetycznej i biologii, niewiarygod-nych wręcz metod diagnostyczniewiarygod-nych pozwalających na wkraczanie do genów i poje-dynczych cząsteczek materii, lekarz dość często jest bezradny wobec choroby po-wodującej śmierć.
O dylematach medycyny mogę mówić jako pracujący od 30 lat lekarz , wykształ-cony w Klinice Pana Profesora Jana Nielubowicza, pierwszego prezesa Okręgowe-go Sądu LekarskieOkręgowe-go w Warszawie. Jako sędzia Sądu LekarskieOkręgowe-go OkręOkręgowe-gowej Izby Lekarskiej i jako Dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego – Uczelni organizującej i koordynującej kształcenie podyplomowe lekarzy stwierdzam, że wiedza prawnicza absolwentów naszych uczelni medycznych, lekarzy specjali-stów zajmujących często eksponowane stanowiska ordynatorów, czy kierowników klinik jest niestety bardzo mała. Ogranicza się często do szczątkowej wiedzy na temat Kodeksu Etyki Lekarskiej pełniącego funkcję kodeksu dla sądów lekarskich.
Niektórzy coś słyszeli o ustawie o zawodzie lekarza i karcie praw pacjenta. Myślę, że czas najwyższy na podjęcie decyzji o wprowadzeniu nauk prawniczych do sal seminaryjnych uczelni medycznych, a przygotowana ustawa o kształceniu
ustawicz-Walerian Staszkiewicz
nym powinna zobowiązywać lekarzy do aktualizowania swojej wiedzy o elementy prawa.
Według słownika języka polskiego dylemat to sytuacja, okoliczności wymagające trudnego wyboru między dwoma różnymi możliwościami.
W czasie II Forum Prawniczo-Medycznego zostało zaprezentowanych wiele re-feratów będących wykładnią istniejących aktów prawnych, ale myślę, że istnieje wiele problemów, w których trudno znaleźć odpowiednie odnośniki w obowiązują-cych przepisach. Na niektóre z nich pragnę zwrócić uwagę dostojnego gremium.
W czasie poprzednich spotkań prawniczo-medycznych dużo uwagi poświęcono aspektom prawnym w relacji lekarz – pacjent, przy czym szczególną uwagę zwróco-no na prawa pacjenta. Problem ryzyka związanego z wykonywaniem zawodu leka-rza jest jedną ze spraw ciągle niedopowiedzianych. Artykuł 4 ustawy o zawodzie lekarza w sposób jasny stanowi, aby lekarz wykonywał swój zawód zgodnie z aktu-alną wiedzą, zasadami etyki zawodowej oraz dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób. Już to ostatnie bardzo nieprecy-zyjne stwierdzenie budzi cały szereg wątpliwości. Jak ma postępować lekarz dyspo-nujący wiedzą i umiejętnościami w sytuacji, gdy administracja szpitala ogranicza możliwości działania; stwierdzenie „dostępne” powinno zostać zastąpione standar-dami i rekomendacjami, do których może odwoływać się lekarz, a we wprowadza-niu których powinny pomóc Kasy Chorych, nadzór specjalistyczny i towarzystwa naukowe. Wracając do ryzyka lekarzy związanego z wykonywanym zawodem, nie jest to wyłącznie problem etyczny, czy deontologiczny, ale problem prawny.
Żaden przepis nie reguluje, jakie są granice ryzyka zawodowego. Zakażenia le-karzy wirusami HCV, HBV, czy np. gruźlicy w oddziałach pulmonologicznych trak-tuje się wyłącznie w kategoriach odszkodowań wynikających z ubezpieczenia pra-cownika. Ustawa o zawodzie lekarza nakłada na lekarza obowiązek udzielania po-mocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu może stanowić niebezpieczeństwo utraty życia. Jak się ma zachować lekarz w przypadku nosiciela, czy chorego na AIDS lub wirusowe zapalenie wątroby, gdy szpital nie zapewnił odpowiedniej liczby i jakości ubrań ochronnych. Granice ryzyka lekarskiego po-winny bezwzględnie być ustalane ustawowo. Nowo powstałym zagadnieniem jest problem nosicieli i chorych na AIDS, którzy zatajają fakt choroby w obawie przed nieudzieleniem im świadczenia zdrowotnego, powodując tym samym zwiększenie ryzyka zachorowania personelu lekarskiego i innych pacjentów. Problem ten nie jest regulowany żadnymi przepisami, a dochodzenie odszkodowania w procesie cywilnym jest często nierealne. Jak zatem mają postępować lekarze wobec pacjen-tów z grup ryzyka, którzy nie wyrażą zgody na badanie serologiczne, a istnieje uza-sadnione domniemanie choroby mogącej mieć wpływ na wybór postępowania lecz-niczego i ocenę związanego z tym ryzyka oraz realne zagrożenie dla personelu i pacjentów. Pozostawienie tych zagadnień wyłącznie w kategoriach etyczno-deon-tologicznych uważam za dalece niewystarczające.
Bliski poruszanym zagadnieniom jest nawet codzienny w praktyce lekarskiej pro-blem braku zgody pacjenta będącego pod wpływem alkoholu, czy narkotyków na
Dylematy medycyny
wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych i podjęcie koniecznych dla ratowa-nia życia działań terapeutycznych. Odmowa zgody na leczenie może wynikać rów-nież z pobudek religijnych. To zagadnienia bardzo złożone. Ale obok jest dramat pacjenta, w świadomości którego trwa walka zachowań instynktownych ratowania życia, a sprzecznych z tym nakazów religijnych podtrzymywanych przez rodzinę albo współwyznawców.
Jednym z bardzo ważnych zagadnień stanowiących kolejny bliski przedstawio-nym poprzednio dylemat jest odpowiedzialność karna lekarza za zaniechanie udzie-lenia świadczenia zdrowotnego. W artykule na ten temat w kwartalniku „Prawo i Medycyna” Pan Marian Filar wymienia trzy sytuacje, w których lekarz naraża się na odpowiedzialność karną:
1. gdy nie leczy, choć powinien,
2. gdy leczy, choć nie tak jak powinien, 3. gdy leczy, choć nie powinien.
Dalej następują rozważania na temat ocen prawno-karnych w świetle art. 3 Eu-ropejskiej Konwencji o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec Za-stosowań Biologii i Medycyny z 1998 roku, art. 68 Konstytucji RP z 1997 roku i Ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej z 1991 roku oraz Ustawy o Zawodzie Le-karza z 1997 roku. Z tych rozważań wynika jasno, że obowiązujące w polskim pra-wie przepisy stwarzają obywatelom szeroki zakres uprawnień w zakresie ochrony zdrowia oraz dostępności świadczeń zdrowotnych. Oczywiście sytuacja jest pozor-nie jasna, gdy istpozor-nieje bezpośrednio zagrożepozor-nie życia i pozor-nie obowiązuje żadna rejoni-zacja ani umowa z Kasą Chorych. Ale i tu mogą powstać sytuacje dramatyczne, kończące się nawet śmiercią. Przykładem tego może być nieodpowiednie udziele-nie pomocy przez zespół źle wyposażonej karetki pogotowia ratunkowego, którego załogę stanowi młody lekarz stażysta i kierowca, bądź zgłoszenie się pacjenta do miejskiego ośrodka zdrowia, gdyż transport do odległej placówki specjalistycznej służby zdrowia mogącej udzielić pełnego zakresu pomocy niezbędnej dla pacjenta jest niemożliwy lub czasochłonny. Wchodziłem w skład zespołu orzekającego Okrę-gowego Sądu Lekarskiego w kilku takich sprawach. W niektórych z nich opinie biegłych, najczęściej znanych sław medycznych, ale pracujących wyłącznie w znako-micie wyposażonych ośrodkach klinicznych, były całkowicie ze sobą sprzeczne. Nie-kiedy w toku rozprawy biegły zmieniał swoją krzywdzącą lekarza opinię dopiero po wysłuchaniu wyjaśnień obwinionego. Sąd Lekarski na szczęście składa się z wielu sędziów i w składzie orzekającym są zawsze specjaliści z dziedziny będącej przed-miotem rozprawy. Medycyna jest tylko do pewnego stopnia nauką. Nauką jest wte-dy, gdy chodzi o powtarzalne normy badań diagnostycznych. Przestaje być nauką, gdy chodzi o pacjenta chorego na wiele chorób, z których każda jest precedensem diagnostycznym i terapeutycznym, a od wiedzy i doświadczenia, a niekiedy intuicji lekarza zależy wybór optymalnej metody leczenia.
Kolejnym nowym problemem jest sposób kontraktowania usług medycznych przez Kasy Chorych i ustalenie limitów przyjęć pacjentów do poszczególnych zakładów opieki zdrowotnej. Powszechnie znaną i nagłośnioną przez dziennikarzy była
spra-Walerian Staszkiewicz
wa jednego z oddziałów ortopedycznych, który wyczerpał limit przyjęć przyznany przez administratorów Kasy Chorych wczesną jesienią. O ile wiem, nikt z decyden-tów podejmujących taką absurdalną decyzję narażając pacjendecyden-tów, nie poniósł za to konsekwencji prawnych. Należy jednak postawić pytanie, czy w tej sytuacji lekarze powinni zastosować się do decyzji administracyjnej łamiącej prawa pacjenta. Wobec lekarzy akceptujących taką decyzję administracyjną mógłby być postawiony zarzut zaniechania bezprawnego. Przy okazji wprowadzenia reformy systemu ochrony zdro-wia okazało się, że tak naprawdę nikt nie jest odpowiedzialny za dostępność i jakość usług medycznych. A o zdrowiu i życiu muszą decydować decyzje ekonomiczne po-dejmowane przez dyrektorów szpitali. Należy mieć nadzieję, że tego rodzaju działa-nia nie będą miały miejsca wraz z poprawą funkcjonowadziała-nia Kas Chorych. Reformie systemu opieki zdrowotnej towarzyszy wprowadzenie nowego systemu referencyjno-ści placówek służby zdrowia i nowego systemu specjalizacji. Ze względu na różnice w wyposażeniu oddziałów i kwalifikacji pracujących tam lekarzy dość opornie przebie-ga wprowadzanie rekomendacji i standardów postępowania.
Standardy i rekomendacje nie stanowią norm prawnych, ale powinny ułatwić, a nie utrudnić relacje lekarz – lekarz, lekarz – pacjent, lekarz – administracja szpita-la. Przyzwyczajonych do pełnej swobody w podejmowaniu decyzji lekarzy i admini-stratorów trudno jest przekonać do podporządkowania się regułom i normom usta-lonym przez grono specjalistów różnych dziedzin, najczęściej w oparciu o wielo-ośrodkowe badania kliniczne oparte o zasady bioetyczne opracowane pod nadzo-rem biostatystyków i prawników. Obawy wynikające z niedostosowania organiza-cyjnego placówek ochrony zdrowia do nowych zadań i możliwości przerzuca odpo-wiedzialność karną na lekarzy. Dotyczy to tak ważnych zagadnień jak np. zakażenia szpitalne. Oczywiście standardy i rekomendacje muszą być uaktualniane wraz z rozwojem badań i wiedzy medycznej. System referencyjności oddziałów koordyno-wany przez nadzór regionalny i Kasy Chorych powinien przyczynić się do wprowa-dzenia tych zasad postępowania lekarskiego.
Przedstawione problemy to drobny fragment dylematów i wątpliwości, które ma codziennie wielu lekarzy. Sygnalizujemy je prawnikom i oczekujemy pomocy w tworzeniu jasnych, jednoznacznych aktów legislacyjnych ułatwiających właściwe, zgodne z prawem decyzje.
W końcu XX wieku, kiedy narasta sceptycyzm terapeutyczny w środowisku le-karskim, kiedy dyskutuje się szeroko o dehumanizacji, kiedy zasady deontologii tracą swą przydatność, a tradycyjne normy postępowania lekarskiego traktowane są w kategoriach historycznych, tylko bardzo rozważne i przemyślane tworzenie norm prawnych może zapobiec dystansowaniu się lekarzy od pacjentów. Przestrzeń pomiędzy pacjentem, a lekarzem wypełniają natychmiast tzw. terapeuci wykorzy-stujący potrzebę wiary, nadziei i cudownego uzdrowienia. Każde pokolenie określa w perspektywie swoje cele, kierunek dążeń, wartości, które ceni i według których ocenia. Takimi wartościami nadrzędnymi jest ludzkie życie i zdrowie. Prawo ma obowiązek stać na straży tych wartości, ale droga do tego prowadzi przez tworzenie pomostów, a nie barier pomiędzy lekarzem a pacjentem.
Prawo i Medycyna 5 (vol. 2), 2000