Wyrok Cour Administrative d’Appel de Paris z 9. 06. 1998 (D. 1999. J. 277)
*Obowiązek lekarza poszanowania woli chorego, który jest w stanie ją wyrazić, mającej podstawę w zasadach nienaruszalności i integralności ciała ludzkiego, znaj-duje granice w obowiązku, który ma również lekarz, zgodnie z celem jego działa-nia, ochrony zdrowia i życia jednostki.
Wskutek tego nie może być kwalifikowane jako zawinione postępowanie leka-rzy, którzy w sytuacji nagłości, gdy chodzi o życie pacjenta i przy braku alternatyw-nej metody terapeutyczalternatyw-nej przedsięwzięli czynności niezbędne dla uratowania ży-cia i odpowiednio do jego stanu, nawet działając niezgodnie z uprzednio wyrażoną przez niego wolą.
GLOSA
W tej sprawie Mme X była przyjęta dnia 14.11.1990 r. do szpitala uniwersyteckie-go w Creteil w celu dokonania zabiegu z zakresu chirurgii estetycznej po amputacji sutka i wstawienia protezy. Nazajutrz po zabiegu nastąpiło zapalenie żył prawej łyd-ki, pacjentka została więc poddana leczeniu antykoagulacyjnemu, przerwanemu dwie doby później, gdy pojawił się krwotok w ranie operacyjnej prawej piersi. Przed nasile-niem tego krwotoku, który pociągnął za sobą utratę w ciągu godziny więcej niż trze-ciej części krwi pacjentki i znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, przedsięwzięta została nowa, konieczna z powodu nagłości interwencja chirurgiczna, podczas której lekarze zadecydowali o transfuzji krwi. Pacjentka po dziewięciu dniach opuściła szpi-tal. Następnie wniosła powództwo przeciwko szpitalowi o odszkodowanie w kwocie 100 000 FF tytułem naprawienia szkody moralnej, której doznała na skutek transfu-zji krwi. Twierdziła, że jako Świadek Jehowy jasno wyraziła swoją wolę na piśmie odmawiając zgody na każdą interwencję terapeutyczną, w której byłaby stosowana krew w jakiejkolwiek formie, czego lekarze mieli świadomość.
* Problem podniesiony w orzeczeniu sądu francuskiego i glosie prof. M. Nesterowicza redakcja „Prawa i Medy-cyny” uznaje za otwarty i zapowiada dalszą wymianę poglądów.
WYPOWIEDZI PODCZAS OBRAD FORUM NADESŁANE DO REDAKCJI
Mirosław Nesterowicz
Ponieważ pozwany szpital jest szpitalem publicznym (Assistance publique – Ho-pitaux de Paris) – sprawę tę rozstrzygnęły sądy administracyjne. W I instancji Tribu-nal Administratif de Paris oddalił powództwo. Apelację powódki Cour Administrati-ve d’Appel de Paris w pełnym składzie zgromadzenia sędziów również oddalił, usta-lając tezę, że ochrona życia ludzkiego stanowi dobro wyższej wartości aniżeli wola indywidualna pacjenta, co usprawiedliwia działania podjęte przez lekarzy. Sąd po-stawił więc granice woli indywidualnej.
Powódka zarzucała lekarzom, że działając wbrew jej woli naruszyli art. 7 kodek-su deontologii medycznej („W miarę wszystkich możliwości wola chorego musi być zawsze respektowana”), art. 16-1 („Każdy ma prawo do poszanowania jego ciała”) i art. 16-3 kodeksu cywilnego („Nie wolno naruszać integralności ciała ludzkiego, jak tylko w przypadku konieczności terapeutycznej dla danej osoby. Zgoda zainte-resowanego musi być uzyskana uprzednio poza przypadkiem, gdy znajduje się on w stanie wymagającym koniecznej interwencji medycznej, na którą nie jest zdolny wyrazić zgodę.”). Sąd Apelacyjny zarzutów tych nie uwzględnił uznając, że obowią-zek lekarza poszanowania woli chorego znajduje granice w obowiązku, który ma również lekarz zgodnie z celem jego działania, tj.ochrony zdrowia i życia jednostki.
Zdaniem Sądu, postępowania lekarzy, którzy w sytuacji nagłości dokonali transfu-zji krwi dla ratowania życia powódki, gdy nie było innej alternatywnej metody tera-peutycznej - nie można kwalifikować jako zawinionego, nawet przy działaniu wbrew woli pacjentki. Sąd odrzucił także zarzuty powódki oparte na naruszeniu art. 3, 5 i 9 „Konwencji europejskiej o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności”.
Orzekł, że transfuzja krwi nie stanowi traktowania nieludzkiego lub poniżającego w znaczeniu art. 3 Konwencji, ani pozbawienia wolności, której ochronę gwarantu-je art. 5 Konwencji, ani – w danym przyadku, gdy lekarze realizowali swój obowią-zek ochrony zdrowia i ratowania życia pacjentki – transfuzja krwi nie tworzy naru-szenia swobody wyrażania religii i przekonań, o których mówi art. 9 Konwencji. W konsekwencji Sąd Apelacyjny przyjął, że orzeczenie sądu administracyjnego odda-lające powództwo odszkodowawcze było słuszne.
W doktrynie francuskiej orzeczenie Sądu Apelacyjnego zostało ocenione jako precedensowe. Dotyczy ono jednej z najtrudniejszych kwestii, jaka stoi przed sę-dziami, a implikacje orzeczenia są niezmiernie głębokie tak z punktu widzenia wy-boru etycznego, jak i oddziaływania prawnego na podobne sprawy. Nie negując zasady prawnej respektowania woli pacjenta akceptuje się jej granice uznając ochro-nę życia jako wartość wyższą aniżeli wyraz woli indywidualnej. Ochrona życia ma walor porządku publicznego, ma charakter normatywny, dlatego więc działania osób trzecich skieroweane przeciwko życiu podlegają odpowiedzialności karnej (np. w przypadku eutanazji1).
Jestem zdania, że orzeczenie Sadu Apelacyjnego w Paryżu może mieć większe znaczenie aniżeli tylko dla francuskiego systemu prawnego. Z pewnością będzie
1 G.Pellisier, glosa do cyt. orzeczenia Cour Administrative d’Appel de Paris, D.1999. J. 278.
Wyrok Cour Administrative d’Appel de Paris z 9. 06. 1998 (D. 1999. J. 277)
powoływane w prawie porównawczym, gdyż wszędzie tego typu sprawy mają miej-sce. Podobne sprawy mogą się pojawić także przed polskimi sądami i powinny zostać podobnie rozstrzygnięte. Art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi wyraźnie, że: „Po-wołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego...” Nie może wprawdzie działać wbrew woli chorego ani, poza wyjątkami, bez jego zgody, lecz w szczególnej sytuacji, gdy w trakcie zabiegu operacyjnego niedokonanie transfuzji krwi groziłoby pacjentowi śmiercią, lekarz ma nie tylko prawo, ale i obowiązek działania.
Świadek Jehowy, tak jak każdy, ma prawo umrzeć nie poddając się koniecznej dla zachowania życia interwencji lekarskiej. Może też żądać przeniesienia do inne-go szpitala, gdzie – jak twierdzi – stosuje się alternatywne metody leczenia. Jeżeli jednak wyraża zgodę na operację czy inny zabieg, to lekarz szanując jego przekona-nia religijne powinien w danych okolicznościach ustalić, czy ryzyko interwencji bez dokonania transfuzji krwi nie jest zbyt wielkie.2 Jeżeli to ryzyko istnieje lub może zaistnieć w nieprzewidzianych okolicznościach, które przy poważnym zabiegu mogą się zdarzyć, Świadek Jehowy nie może oczekiwać od lekarza, aby ten ze względów formalno-prawnych nie niósł mu pomocy takiej, jaka w danej sytuacji jest jedynie konieczna i godził się przez to na śmierć pacjenta. Byłoby to sprzeczne z obowiąz-kami lekarza wynikającymi z istoty zawodu i z przepisów prawnych. W takiej sytu-acji tzw. oświadczenie dla służby zdrowia, w którym chory nie zgadza się na żadną transfuzję krwi3 jest, moim zdaniem, pozbawione jakiegokolwiek znaczenia praw-nego. Oświadczenie, że „uwalniam lekarzy, anestezjologów oraz szpitale wraz z ich personelem od odpowiedzialności za wszelkie szkody, jakie mogłyby wyniknąć z mojej odmowy, pomimo ich odpowiedniej opieki, dopełnionej pod każdym innym względem”,4 może co najwyżej zwolnić lekarzy (i szpital) od odpowiedzialności cywilnej, lecz nie od odpowiedzialności karnej i zawodowej.
Odmowę zgody na transfuzję krwi, skoro Świadek Jehowy poddaje się operacji związanej z ryzykiem dokonania transfuzji w razie poważnego zagrożenia zdrowia lub życia, należy uznać za sprzeczną z zasadami współżycia społecznego (art. 58 §2 k.c.) a działanie lekarzy za uprawnione z mocy art. 35 Ustawy z 05.012.1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. z 1997r. Nr 28, poz. 152 z późn. zm.), która dozwala na przekroczenie zakresu zgody pacjenta w szczególnych okolicznościach.
Nie naruszy to także, podpisanej już przez Polskę, Europejskiej Konwencji Bio-etycznej, która w art. 9 stanowi, że: „Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzenia nie jest ona w stanie wyrazić swojej woli.” Nie jest to bowiem nakaz bezwzględny, podczas gdy sama interwencja medyczna odbywa się za zgodą chorego (co stanowi spełnienie wymagania z art. 5 Konwencji).
Nie neguję przy tym twierdzenia, że krew może nie być bezpieczna i przenosić różne choroby. Transfuzja krwi nie może być więc stosowana jako metoda
rutyno-2 por. T. Vansweevelt, La responsabilitę civile du medecin et de l’hopital, Bruksela 1995, s. 314-315.
3 zob. T. Wiwatowski, A. Karwat, U. Chmielewska, Prawo wyboru metody leczenia – stanowisko Świadków Jehowy w sprawie transfuzji krwi, Prawo i Medycyna, 4/1999, s.22.
4 ibidem.
Mirosław Nesterowicz
wa, lecz wyjątkowa. Lecz czasami innej możliwości nie ma. Dlatego Światowa Or-ganizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby był to środek ostateczny, stosowany w przy-padkach zagrożenia życia.
Na marginesie tej sprawy trzeba podnieść kwestie odmowy zgody Świadków Je-howy na transfuzję krwi konieczną dla ratowania życia ich dzieci. Zgadzam się, że wtedy, gdy istnieją alternatywne metody leczenia, wolę rodziców trzeba uszano-wać. Jeżeli jednak takiej możliwości nie ma lub brak jest na to czasu, a niedokona-nie operacji połączonej z transfuzją krwi groziłoby dziecku śmiercią, należy pamię-tać, że rodzice nie mają wobec swoich dzieci, jak w prawie rzymskim pater familias
„prawa życia i śmierci” (ius vitae ac necis). Skoro władza rodziców co do majątku dziecka jest ograniczona (nie mogą bez zezwolenia sądu opiekuńczego dokonywać czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu – art. 101, §3 k.r.i op.), to tym bardziej nie mogą mieć nieograniczonej władzy nad osobą dziecka. Dla prównania, w USA Sąd Najwyższy Massachusetts w sprawie Prince v. Massachusetts (1944) po-wiedział, że: „Prawo do swobody praktyk religijnych nie zawiera w sobie wolności wystawienia dziecka na śmierć”, a Sąd Federalny w Illinois w spraie Staelens v. Yoke (1980) orzekł: „Rodzice nie chcący się poddać leczeniu mogą stać się męczennika-mi, lecz nie mają takiego prawa wobec dzieci.”
W Polsce, jeżeli rodzice odmawiają zgody na zabieg operacyjny dziecka ze względu na choćby możliwość transfuzji krwi, a dziecku grozi przez to niebezpieczeństwo dla zdrowia lub życia, kolizję woli przedstawiciela ustawowego dziecka i stanowi-ska lekarza powinien rozstrzygnąć sąd opiekuńczy, który wyda na podstawie art.
109 kr.i op. odpowiednie postanowienie po przeprowadzeniu rozprawy (art. 579 k.p.c.), a w przypadkach nagłych – odpowiednie zarządzenie w trybie uproszczo-nym, bez przeprowadzania rozprawy (art. 569, §2 k.p.c.). Do czasu rozstrzygnięcia sprawy przez sąd lekarz ma prawo zatrzymać dziecko w szpitalu. Art. 22, ust. 2 Ustawy z 30.08.1991 o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91, poz. 408 z późn.
zm.) głosi: „Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania ze szpitala osoby, której stan zdrowia wymaga leczenia w szpitalu, kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub lekarz przez niego upoważniony mogą odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na siedzibę zakładu sąd opiekuńczy, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej. Właściwy sąd opiekuńczy zawiada-miany jest niezwłocznie o odmowie wypisania ze szpitala i przyczynach odmowy.”
Natomiast w sytuacji, gdy każda chwila zwłoki w dokonaniu zabiegu groziłaby dziec-ku znajdującemu się w szpitalu niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszko-dzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdowia, a rodzice odmawiają zgody na zabieg, może o tym zadecydować sam lekarz (art. 34, ust. 7 ustawy o zzwodzie lekarza, art.
15, p.3 KEL). Ma on wówczas obowiązek, o ile to możliwe, zasięgnąć opinii drugie-go lekarza, w miarę możliwości, tej samej specjalności.
Prawo i Medycyna 5 (vol. 2), 2000