Trudno jest w krótkim czasie odpowiedzieć w sposób wyczerpujący na postawio-ne w debacie kwestie związapostawio-ne z prywatyzacją1 w ochronie zdrowia. Istnieje tu wiele problemów prawnych, ekonomicznych czy socjalnych. Na dodatek proces prywatyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, a zwłaszcza szpitali, wyzwa-lać może znacznie większe emocje społeczne niż prywatyzacja przemysłu, banków czy usług komunalnych. Jest to więc kwestia o dużym ładunku politycznym. Nie ułatwia także racjonalnej dyskusji nieudany, jak dotąd, przebieg reformy publicz-nego systemu opieki zdrowotnej. Uwagi, które pokrótce przedstawię, wynikają głów-nie z przebiegu konferencji Instytutu Spraw Publicznych zatytułowanej „Prywaty-zacja w ochronie zdrowia – kolejny mit, czy szansa?”2, która odbyła się 04. 10. 1999 r.
w Warszawie.
1. Pierwsze pytanie zadane dzisiaj przez prowadzącego dyskusję, dotyczy uzasad-nienia dla przekształceń własnościowych. Wynikałoby z tego, że potrzeba przepro-wadzenia szerokiej prywatyzacji podmiotów dostarczających świadczenia zdrowotne nie budzi już poważniejszych wątpliwości i poszukujemy jedynie najlepszej argumen-tacji. Sądzę, że sprawa prywatyzacji w ochronie zdrowia nie jest wcale taka oczywista.
Nie można, opierając się na doświadczeniach innych krajów, wykazać w sposób bez-sporny, że dominująca prywatna własność podmiotów dostarczających usługi zdro-wotne jest istotnie lepsza od własności publicznej. Mamy przykłady na to, że tam
1 Zgodnie z Nową Encyklopedią Powszechną PWN „prywatyzacja” to: zmiana stosunków własnościowych pole-gająca na zwiększeniu udziału osób prywatnych w procesie gospodarowania, czyli uzyskanie prawa własności składników majątku państwowego, samorządowego, jego zorganizowanych części (np. przedsiębiorstw) przez osoby fizyczne lub prawne (z ponad 50-procentowym udziałem kapitałowym osób fizycznych).
2 Forum Reformy Opieki Zdrowotnej, Instytut Spraw Publicznych. Konferencja: „Prywatyzacja w ochronie zdro-wia – kolejny mit czy szansa”, Warszawa, 26 października 1999 r. Udział wzięli: Ryszard Bugaj, Józefina Hryn-kiewicz, Krzysztof Madej, Krzysztof Lis, Katarzyna Tymowska, Irena Wóycicka; prowadzenie Marek Balicki.
Wypowiedź w dyskusji panelowej „Prywatyzacja majątku ...
gdzie dominuje własność publiczna, dobrze realizowane są cele nowoczesnej polityki zdrowotnej przy jednocześnie dobrych ocenach opinii publicznej. Mamy też przykła-dy nieracjonalnie funkcjonujących systemów z przewagą własności prywatnej. Jeśli więc jest tak, że nie ma w literaturze argumentów jednoznacznie przedstawiających wyższość prywatnej własności „producentów” świadczeń zdrowotnych, to należałoby zadać pytanie, jakie argumenty przemawiają na rzecz przekształceń własnościowych w Polsce, a także jaki powinien być ich zakres i tempo wprowadzania.
Jaki zatem miałby być główny cel prywatyzacji, jakie korzyści może ona przy-nieść? Jednym z poważniejszych problemów wskazywanym przez ekspertów (K.Ty-mowska3 i in.) jest występująca obecnie słabość nadzoru właścicielskiego. Nowi właściciele publicznych zakładów opieki zdrowotnej, czyli samorządy różnego szcze-bla (powiaty, województwa), w większości okazały się nieprzygotowane do tej roli.
Można doszukiwać się różnych przyczyny tego zjawiska. Wiele z nich ma jednak charakter immanentny. Wynika z „naturalnych” ograniczeń własności publicznej.
Ze słabością nadzoru właścicielskiego łączy się słabość zarządzania, jego upolitycz-nienie, pozamerytoryczne kryteria oceny menedżerów itd. Jeśli prywatyzacja mia-łaby poprawić tę sytuację, wzmocnić nadzór właścicielski – byłby to istotny argu-ment na jej rzecz. Poza polepszeniem nadzoru właścicielskiego wśród celów prywa-tyzacji wskazuje się wzmocnienie zarządzania, zwiększenie produktywności, kon-kurencji, stworzenie warunków do lepszej jakości opieki. Ważnym celem może być pozyskiwanie kapitału na sfinansowanie inwestycji związanych z rozwojem techno-logii medycznych. W najbliższych latach trudno się spodziewać, aby samorządowi właściciele zakładów opieki zdrowotnej dysponowali takimi środkami, skoro ich brak na bieżące remonty. Złudne wydaje się natomiast oczekiwanie, że prywatyza-cja może pozwolić na w miarę powszechne zaspokojenie roszczeń pracowników służby zdrowia. Może to być kolejne rozczarowanie, po ubiegłorocznym pogorsze-niu się sytuacji płacowej, po wprowadzepogorsze-niu ubezpieczeń zdrowotnych.
2. Druga, postawiona przez prowadzącego kwestia, to podstawy prawne dla pry-watyzacji i ich ocena. Nie jestem prawnikiem, w związku z tym nie będę poruszał kwestii szczegółowych. Podkreślić chciałbym, co następuje: jeśli proces prywatyza-cji w opiece zdrowotnej ma przebiegać dalej w sposób korzystny z punktu widzenia interesu publicznego, jak również poszczególnych podmiotów – pacjenta, usługo-dawcy i płatnika, konieczne są dobre regulacje ustawowe. Jest to niezwykle istotna kwestia. W Polsce dzisiaj nie ma szczególnych regulacji prawnych zapewniających właściwy przebieg prywatyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Koniecz-ne jest nie tylko uregulowanie ścieżek prywatyzacji, ale również (na co z dużym naciskiem wskazuje K.Tymowska) zasad wchodzenia do systemu ubezpieczeń zdro-wotnych podmiotów prywatnych. Obecny konkurs ofert i roczne okresy zawierania umów nie stanowią wystarczającego zapewnienia dla finansowania w przyszłości i nie pozwalają na długofalowe planowanie. Państwo musi pozostać
„regula-3 Tymowska K.: „Sektor prywatny w systemie opieki zdrowotnej, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa, 1999.
Marek Balicki
t o r e m ” , i t o s i l n y m r e g u l a t o r e m , t y m s i l n i e j s z y m , i m w i ę c e j p o d -miotów będzie mieć prywatnych właścicieli.
3. Prywatyzacja w praktyce lat dziewięćdziesiątych. Polska tym odróżniała się od innych byłych tzw. krajów socjalistycznych, że prywatne gabinety lekarskie i spół-dzielnie od lat funkcjonowały na nieporównywalną skalę z innymi krajami tej gru-py. Prywatne lecznictwo finansowane jest głównie wprost z kieszeni pacjenta. W latach dziewięćdziesiątych nastąpił jego dynamiczny rozwój, powstały nowe formy własności prywatnej. Jest to zjawisko korzystne, zwiększa pacjentowi możliwości wyboru. Niepokoi natomiast fakt, że to przede wszystkim słabości systemu publicz-nego skłaniają, czy wręcz zmuszają coraz większą liczbę osób do korzystania z usług prywatnych placówek (działających poza systemem ubezpieczeń zdrowotnych). Nie wydaje się dzisiaj możliwe, aby przy obecnym poziomie środków, jakimi dysponują Kasy Chorych i bez wprowadzenia dopłat, było możliwe szersze włączenie tych podmiotów w system ubezpieczeń zdrowotnych – poza podstawową opieką zdro-wotną – bez pogorszenia jakości.
Jednocześnie dokonuje się proces przekształceń własnościowych podmiotów publicz-nych. Mimo braku odpowiednich regulacji i bierności ministerstwa – prywatyzacja po-stępuje. Owocuje to czasem używanymi w mediach określeniami „dzikiej prywatyza-cji”. Eksperci nazywają obecny proces dryfem prywatyzacyjnym (K. Lis – pełnomocnik ds. prywatyzacji w rządzie T. Mazowieckiego). Trudno nie zgodzić się z K. Lisem – radykalnym zwolennikiem prywatyzacji w opiece zdrowotnej – z tym, że proces ten, jeśli ma być sensownie prowadzony, wymaga dobrych regulacji prawnych. Natomiast odczuwalna obecnie oddolna presja i zamiary niektórych polityków w kierunku prywa-tyzacji szybkiej i głębokiej celem rozwiązania dzisiejszych problemów są, moim zda-niem, bardzo niebezpieczne. Proces ten nie może pozostać niekontrolowany.
4. Jeśli chodzi o pytanie dotyczące społecznych nastrojów, oczekiwań, lęków i nadziei związanych z prywatyzacją – dostrzegam pewien niepokój. Opinia publicz-na w Polsce rozumie pod hasłem „prywatyzacji” kolejną próbę sięgania do kieszeni pacjentów. Pytania o prywatyzację, jakie zadają dziennikarze na co dzień nie zaj-mujący się ochroną zdrowia, sprowadzają się do słów: to ile będziemy płacić, kiedy będzie prywatyzacja? Konieczne jest więc ustawowe określenie zasad korzystania ze świadczeń finansowanych przez kasy chorych, jak również wprowadzenie czytel-nych reguł pobierania dopłat.
Przede wszystkim jednak proces prywatyzacji wymaga publicznej debaty z udzia-łem ekspertów oraz określenia polityki władz centralnych. W dziedzinie ochro-ny zdrowia potrzebna jest aktywna rola państwa. Natomiast zasady funkcjonowania publicznego systemu opieki zdrowotnej wymagają akceptacji społecznej. Nasilające się obecne tendencje związane z obniżaniem nakładów publicznych i powstawaniem dwuklasowego systemu opieki zdrowotnej, odrębnego dla biednych i bogatych, takiej akceptacji nie mają. Wskazują na to wyni-ki sondaży opinii publicznej. Sytuacja taka pogłębia niepokoje i obawy związane z prywatyzacją i nie sprzyja rozsądnie prowadzonemu procesowi przekształceń wła-snościowych w dziedzinie opieki zdrowotnej.
Prawo i Medycyna 5 (vol. 2), 2000