Niezwykle ciekawe i różnorodne tematycznie II Forum prawniczo-medyczne miało dwie odsłony. Wymiana poglądów pomiędzy prawnikami a lekarzami wykazała, że kręgi medyczne w dużej mierze nie znają, nie rozumieją, a nawet ignorują i wręcz podważają zasadność tworzenia prawa medycznego. Równocześnie wskazywano, że w stosunku do środowisk medycznych władze nieustannie wykazują arogancję two-rząc demoralizujący system, nie zawsze zgodny z prawem i obowiązującymi norma-mi społecznynorma-mi. Oba problemy są ze sobą silnie związane. Lekarze od dłuższego czasu postrzegają prawo jako instrument monopolistycznych praktyk państwa, któ-re wykorzystując uprzywilejowaną pozycję narzuca krzywdzące rozwiązania, nie sza-nując przy tym ich praw, wiedzy, trudnej i odpowiedzialnej pracy. Lekceważący sto-sunek resortu zdrowia i Kas Chorych do środowisk medycznych wpływa na poszano-wanie prawa przez lekarzy i budzi ich opór przeciwko prawnym ingerencjom w zasa-dy wykonywania zawodu. Zjawiska te są bardzo niebezpieczne zarówno dla społe-czeństwa jak i dla lekarzy, gdyż przyznane pacjentom prawa nie są w praktyce re-spektowane, co z kolei naraża środowiska medyczne na konsekwencje związane z nieprzestrzeganiem prawa. Warto, by w przyszłości Forum, oprócz prezentacji ofi-cjalnych stanowisk prawników i lekarzy, zajęło się poszukiwaniem sposobów lepsze-go poszanowania prawa i etyki przez środowiska medyczne. Konieczne jest usuwa-nie przepaści, jaka powstała między prawem a medycyną. Pomimo obustronnych kurtuazji, obrady wykazały istotne różnice stanowisk, a hermetyczny język obu spec-jalności i brak starań, by zgłębić istotę drugiej profesji potęgują wzajemne niezrozu-mienie. O ile prawnicy mogą sobie pozwolić na nieznajomość medycyny, bo ucierpi na tym tylko „sprawiedliwość”, o tyle lekarze nie mogą nie znać prawnych aspektów wykonywania swego zawodu. Medycy próbują zasłaniać swoją prawniczą ignorancję użalaniem się nad warunkami, w jakich muszą pracować. Bardzo to niebezpieczna droga, gdyż Temida może być ślepa na taką argumentację. Obowiązkiem lekarzy jest tak kształtować warunki pracy, aby nie sprzyjały powstawaniu błędów, nie zaś usprawiedliwiać popełnione błędy polityką zdrowotną państwa.
Czy potrzebne jest prawo w medycynie?
Wystąpienie prof. Tołłoczki było przykładem trwania „w okopach Świętej Trójcy”.
Choć wynikało z chęci obrony społeczności lekarskiej przed mnożącymi się napaścia-mi w mass-mediach i rosnącą presją społeczną, to jednak, napaścia-mimo poklasku ze strony kolegów, nie poprawiło wizerunku lekarzy w kręgach pozamedycznych. Co gorsza, zastosowanie pewnych twierdzeń w praktyce może być niebezpieczne dla środowi-ska. Profesor Tołłoczko błyskotliwie i zręcznie argumentował, że nikt nie jest dosko-nały, lekarze nie mogą być nieomylni, że błędy są, były i zawsze będą. Problem jednak nie w tym, aby lekarz był doskonały i nieomylny, lecz żeby był profesjonalny. Sztuka lekarska opiera się na dwóch filarach: z jednej strony na wiedzy i umiejętnościach, a z drugiej – na odpowiedniej postawie etycznej i relacji z chorym.
Profesjonalizm medyczny opiera się na standardach postępowania diagnostycz-no-terapeutycznego. Prof. Tołłoczko zadeklarował się jako przeciwnik standardów twierdząc, że w chwili powstania są już nienowoczesne. Ze standardami jest nato-miast tak jak z demokracją, choć tak niedoskonała, to jednak nie wymyślono jesz-cze nic lepszego. Dlajesz-czego polskie elity medyczne nie wywiązują się z obowiązku, jakim jest opracowanie niezbędnych dla środowiska standardów postępowania, które poprawią jakość usług i obronią przed nieuzasadnionymi roszczeniami ze strony pacjentów? Profesor Tołłoczko uważa, że nie stać nas na ich stworzenie. Może jed-nak właśnie z powodu dyktatu Kas Chorych i niskich jed-nakładów na ochronę zdrowia trzeba precyzyjnie określić, co jest europejską normą w medycynie. Mogłoby to wykazać wadliwość systemu, ukazując obłudność stwierdzeń, że państwo zapewnia społeczeństwu niezbędne środki na potrzebne świadczenia zdrowotne i tylko „ma-fia lekarska” utrudnia do nich dostęp. Paradoksalnie zwolennikami standardów w medycynie okazali się prawnicy i w pełni trzeba się zgodzić z argumentacją prof.
Kubickiego w tej sprawie. Brak standardów niebezpieczny jest dla lekarzy prakty-ków, których posądzać się będzie o nieuctwo i partactwo, natomiast profesorów nikt nie oskarży nawet o niestandardowe postępowanie.
Znacznie gorzej w polskim środowisku lekarskim jest z profesjonalizmem etycz-no-prawnym. W przeciwieństwie do Europy Zachodniej, w naszym kraju gruntowne zmiany przepisów prawnych i etycznych nastąpiły w krótkim czasie, a środowisko nie zostało do tego odpowiednio przygotowane. Powstała groźna dla lekarzy dyspropor-cja pomiędzy stanem prawnym a panującymi obyczajami. Problem nie polega na złej woli lekarzy, ale na nieznajomości przemian, jakie dokonały się w ramach zbliżania prawodawstwa polskiego do norm europejskich. Konieczna jest tego świadomość i szybkie opracowanie systemu edukacji lekarzy w zakresie prawa medycznego i bio-etyki oraz znalezienie skutecznych sposobów kreowania postaw zgodnych z obowią-zującymi normami. Pan Rektor Tołłoczko stwierdził, że medycyny nie można kodyfi-kować, bo to przecież nie nauka tylko sztuka, a sztuki nie można mierzyć kategoriami matematycznymi. To bałamutne stwierdzenie może utwierdzać lekarzy w poczuciu bezkarności i powodować, że nie znają ani Ustawy o zawodzie lekarza, ani Kodeksu Etyki Lekarskiej, a odpowiedzialność za to ponoszą władze Akademii Medycznych, które nie zadbały by wiedza taka została przekazana studentom medycyny i była wy-magana podczas kształcenia podyplomowego. Lekarze wspierani argumentacją prof.
Tadeusz Maria Zielonka
Tołłoczki mają nadzieję, że działając zgodnie z sumieniem nie będą o nic posądzeni.
Rzeczywistość pokazuje, że tak nie jest. Pacjenci, stymulowani przez adwokatów i dziennikarzy, coraz częściej skarżą lekarzy i wygrywają, gdyż nieznajomość pra-wa nie zpra-walnia od odpowiedzialności.
Duże zainteresowanie wzbudziła sesja poświęcona prawu pracy w medycynie.
Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego w sprawie dyżurów spowodowało, że pro-blematyka ta stała się bliska środowiskom medycznym, czego wyrazem była oży-wiona dyskusja. Okazało się, że interpretacja prawnych pojęć w medycynie wymaga uprecyzyjnienia. Lekarze „są poniekąd sobie winni”, gdyż traktując swoją profesję jako posłannictwo, przedkładając potrzeby chorego człowieka nad sztywny czas pracy czy regulamin spowodowali, że władze skwapliwie wykorzystały altruistyczne po-budki środowiska do stworzenia niesprawiedliwego systemu pracy i płacy. Wielu lekarzy oburza teraz bezwzględne egzekwowanie prawnych zapisów, nie uwzględ-niające faktu, że wielekroć wykonywali oni bez żadnej rekompensaty znacznie wię-cej niż byli formalnie zobowiązani. Taką postawą, wynikającą z poczucia odpowie-dzialności za losy chorych, środowiska medyczne „rozzuchwaliły” administrację pań-stwową, która nie szanuje teraz ich pracy. Nowa rzeczywistość wskazuje, że medycy nie mogą liczyć na żadne ulgi czy rzetelną zapłatę i przyjdzie im twardo walczyć o byt. Istnieje pilna potrzeba prawnego uporządkowania zasad wykonywania zawodu lekarza, a zwłaszcza konieczne jest zaprzestanie monopolistycznych praktyk ze strony pracodawców, bezwzględnie i krzywdząco wykorzystujących środowiska medyczne.
Bardzo niepokojący pogląd wygłosił prof. Jończyk, który uważa, że zgodnie z Kodeksem Prawa Pracy pracodawca, czyli dyrektor szpitala, a być może też Kasa Chorych jako świadczeniodawca, mogą oceniać staranność pracy lekarzy i wymie-rzać kary z tytułu stwierdzonych wykroczeń. Ponieważ dyrektorzy tych placówek nie zawsze są lekarzami, stąd fachowość lekarza może być przedmiotem oceny osób niekompetentnych. Jest to sprzeczne z Ustawą o Izbach Lekarskich i stanowi za-mach na prawa przyznane samorządowi lekarskiemu. Środowisko musi kategorycz-nie przeciwstawić się takiemu stanowisku. Rozsądnym rozwiązakategorycz-niem byłoby kiero-wanie przez dyrektora wniosku o zbadanie sprawy do rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Obecny system rodzi nowe moralne dylematy. Nierozstrzy-gniętym zagadnieniem pozostaje konflikt między poleceniem służ-bowym wynikającym np. z kondycji finansowej szpitala a zasadami s z t u k i . Czy posłuchać przełożonego nakazującego oszczędzać na kosztach, czy zastosować nowoczesne metody umożliwiające ustalenie rozpoznania lub drogie środki ratujące życie? Co ma zrobić lekarz zmuszony do wykonania polecenia sto-jącego w konflikcie z zasadami sztuki lekarskiej lub z własnym sumieniem?
Wykład Pani Minister Kuleszy przybliżył zebranym polskie normy prawne w za-kresie ochrony danych osobowych na tle rozwiązań europejskich, ale dyskusja wy-kazała, że wielu nie zna tekstu ustawy, mimo że z racji wykonywanych obowiązków służbowych są oni odpowiedzialni za jej realizację. W pewnych kwestiach szczegó-łowych nawet szef Urzędu ds. ochrony danych osobowych nie potrafił zająć stano-wiska i zaprezentować wykładni obowiązujących zapisów.
Czy potrzebne jest prawo w medycynie?
Dość bulwersujące jest nierównomierne potraktowanie przez ustawodawców Za-kładu Ubezpieczeń Społecznych i Towarzystw Ubezpieczeń na Życie w zakresie dostępu do danych zdrowotnych. Dlaczego ZUS wykorzystując monopolistyczną pozycję, państwowy i obowiązkowy charakter ubezpieczenia, który raczej jest for-mą podatku niż ubezpieczeniem społecznym, ma zagwarantowany dostęp do da-nych medyczda-nych nawet bez udzielania zgody ze strony zainteresowada-nych? Rów-nocześnie towarzystwo ubezpieczeniowe, które zawiera z klientem dobrowolną umowę cywilnoprawną, zdaniem Pani Minister Kuleszy przekracza swoje upraw-nienia prosząc przed zawarciem umowy o zgodę na zwrócenie się do lekarzy pro-wadzących o udzielenie informacji niezbędnych do orzeczenia oceny ryzyka. ZUS może kontrolować pracę lekarzy, a konsultanci medyczni towarzystw ubezpiecze-niowych przy podejrzeniu nadużyć nie mogą prosić o wyjaśnienia. Pomimo euro-pejskiej Ustawy o ochronie danych osobowych, interpretacje jej zapisów pozostają nadal w duchu państwa totalitarnego. Państwowy podmiot ma bowiem nieograni-czone prawo wglądu do dokumentacji medycznej, a równocześnie uniemożliwia się sprawne i rentowne działanie podmiotów prywatnych, utrudniając lekarzom wyda-wanie rzetelnych orzeczeń z powodu braku wiarygodnych danych.
Duże wątpliwości budzi także stanowisko pani Minister, że informacji dotyczą-cych stanu zdrowia można udzielić w różnej formie, w tym również telefonicznie.
Trudno zgodzić się z taką interpretacją, gdyż wbrew intencjom ustawodawcy mo-głoby to przyczynić się do ujawniania danych objętych tajemnicą. Lekarz nie jest bowiem w stanie sprawdzić, czy dana osoba jest rzeczywiście tą, za którą się podaje, a równocześnie mógłby zasłaniać swoje niedyskrecje usprawiedliwieniem, że udzielił informacji przez telefon w dobrej wierze. Wbrew poglądowi głoszonemu przez Pa-nią Minister lekarze powinni zachować dużą powściągliwość udzielając informacji przez telefon.
W prezentacji dyrektora Gajka na temat ochrony danych medycznych istniało wyraźne przeciwstawienie dwóch światów „my i oni”. Kiedyś informacje mieliśmy tylko „my”, a teraz trzeba przekazywać je innym, co powoduje dodatkowe koszty i kłopoty. Wystąpienie to odbiegało od oczekiwań. Pominięto bowiem sprawę zgod-ności wewnętrznego i zewnętrznego obiegu informacji z Ustawą. Trudno zgodzić się ze zdaniem dyrektora, że przed wprowadzeniem Kas Chorych rzetelnie prze-strzegano tajemnicy lekarskiej w szpitalach. W medycynie często dochodzi do na-ruszenia Ustawy o ochronie danych osobowych, o czym mówiła Minister Kulesza.
Dyrektorzy powinni zainteresować się obiegiem danych medycznych w ich placów-kach i policzyć, ile osób dysponuje informacjami bez uzasadnienia. Prawo mówi, że dostęp do danych mogą mieć tylko ci, którzy potrzebują ich z racji wykonywanych obowiązków służbowych i trzeba do minimum ograniczyć liczbę osób mających wgląd w dokumentację pacjenta. Dyrekor Gajek narzekał na uciążliwe żądania Kas Cho-rych dotyczące sprawozdawczości. Istotnym jednak problemem jest, c z y K a s y C h o r y c h u z y s k u j ą d a n e z g o d n i e z p r a w e m i c z y n i e p r z e k r a c z a j ą s w y c h k o m p e t e n c j i? Podczas dyskusji jednoznacznie stwierdzono, że Kasy naruszają Ustawę o ubezpieczeniach zdrowotnych i O ochronie
Tadeusz Maria Zielonka
danych osobowych. Chociaż Minister Kulesza zwracała uwagę Minister Knysok i Minister Cegielskiej na nieprawidłowości w przestrzeganiu prawa w ich resorcie, nie zmieniło to stanowiska Kas Chorych nadal bezkarnie naruszających prawo. Trud-no o bardziej jaskrawy przykład arogancji władzy. Prawo jest dla obywateli, nie zaś dla instytucji państwowych. Ta wciąż spotykana w Polsce postawa władz jest bardzo niebezpieczna dla poszanowania prawa w państwie. Nie dziwmy się niechęci, jakie wzbudza prawo wśród lekarzy, jeśli wciąż postrzegają je jako narzędzie do wymu-szania dogodnych dla administracji rozwiązań. Aby świat lekarski zaczął inaczej traktować prawo w medycynie, konieczna jest zmiana stosunku władzy do środo-wisk medycznych i stworzenie partnerskich relacji opartych na wzajemnym posza-nowaniu. Potrzebne jest to przede wszystkim społeczeństwu, które musi znaleźć w służbie zdrowia oparcie, pomoc, zrozumienie i profesjonalizm.
Prawo i Medycyna 5 (vol. 2), 2000