Różnicowanie prawnych form angażowania lekarzy

Świadczenie usług medycznych przez lekarzy może odbywać się na podstawie różnych umów. Istotą regulacji dotyczących samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej jest wprowadzenie, poza umowami o pracę, umowy o udzielenie zamówień na świadczenia zdrowotne. Zawieranie takich umów powoduje pojawie-nie się w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej poza lekarzami-pracownikami, także lekarzy samodzielnie zarobkujących. Ponadto w zakładach opieki zdrowotnej lekarze mogą też świadczyć usługi medyczne na podstwie cywil-noprawnych umów o zatrudnienie (zatrudnienie niepracownicze). Ogólnie należy więc stwierdzić, iż w samodzielnych zakładach opieki zdrowotnej lekarze mogą mieć różny status prawny, a w konsekwencji różny status ubezpieczeniowy.

Proces różnicowania prawnych form angażowania lekarzy nie przebiega równo-miernie. Przeciwnie, praktyka wykazuje duże zróżnicowanie co do wprowadzania w zakładach opieki zdrowotnej innych podstaw angażowania lekarzy niż umowa o pracę. Nadal w znaczącej liczbie zakładów opieki zdrowotnej świadczenie pracy przez personel medyczny odbywa się wyłącznie w ramach stosunku pracy.

Wyraźne ustawowe uregulowanie umów o udzielenie zamówienia na świadcze-nia zdrowotne oznacza zmianę aksjologicznych założeń dotyczących prawnych form angażowania lekarzy i pielęgniarek. Ustawodawca przyjął, iż stosowanie takich umów stanowi typową podstawę świadczenia usług przez lekarzy na rzecz samodzielnego

13 Por. m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 września 1977 r., syg. akt I PRN 137/77.

14 Por. uzasadnienie do uchwały Sądu Najwyższego z dnia 8 marca 1995 r., syg. akt I PZP 6/95.

Zdzisław Kubot

publicznego zakładu opieki zdrowotnej. W istocie oznacza to, iż ograniczenie za-trudnienia pracowniczego lekarzy na rzecz angażowania ich na podstawie umów cywilnoprawnych, mieści się w założeniach ustawowych.

Oczywiste jest, iż rozwój umów cywilnoprawnych jako podstawy wykonywania usług na rzecz zakładu opieki zdrowotnej nie wiąże się tylko z wprowadzeniem stosownej regulacji w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Przyczyn rozpowszech-niania się umów, o których mowa, jest wiele. Zasadnicze znaczenie sprowadza się do poszukiwania form prawnych pozwalających z w i ę k s z y ć e l a s t y c z n o ś ć i e f e k t y w n o ś ć ś w i a d c z e n i a u s ł u g z d r o w o t n y c h przez zakłady opieki zdrowotnej, a jednocześnie o g r a n i c z y ć r y z y k o p o w s t a j ą c e n a t l e a n g a ż o w a n i a p e r s o n e l u m e d y c z n e g o.

Coraz szersze stosowanie umów cywilnoprawnych jako podstawy angażowania personelu medycznego stanowi wyraz ogólniejszej globalnej tendencji ogranicza-nia zakresu stosowaogranicza-nia umów o pracę na rzecz umów prawa cywilnego. Zjawisko odchodzenia od pracowniczego statusu osób wykonujących pracę i niejako „zastę-powania” tego statusu pozycją strony umowy cywilnoprawnej wykazuje specyfikę w zależności od zawodów czy rodzaju działalności. I tak, przykładowo, swoistości wyka-zuje sektor dystrybucji handlowej, jak i sfera usług transportowych.¹⁵ Swoistości występują też w zakresie sposobów angażowania menedżerów, zarówno menedże-rów najwyższego szczebla, jak i średniego personelu kierowniczego¹⁶. Niewątpliwie proces ograniczania w opiece zdrowotnej zatrudnienia pracowniczego na rzecz za-trudnienia niepracowniczego oraz samozaza-trudnienia wykazuje swoistości związa-ne z osobliwościami usług medycznych¹⁷.

Pojawienie się w zakładach opieki zdrowotnej cywilnoprawnych form świadcze-nia pracy przez lekarzy należy też rozpatrywać w aspekcie n o w y c h s p o s o b ó w s p r a w o w a ni a w ł a d z y w o r g a n i z a c j i . Umowy cywilnoprawne pozwalają nie tylko zwiększyć elastyczność świadczenia usług zdrowotnych przez zakład opieki społecznej, ale też przenieść na wykonawcę pracy (usług) znaczny zakres ryzyka, a w przypadku umów o udzielenie zamówienia na świadczenia zdro-wotne, również rozliczenia i obciążenia w zakresie podatków, składek na ubezpie-czenia społeczne i składki na ubezpieczenie zdrowotne. Co więcej, umowy cywilno-prawne nie podlegają takim ograniczeniom w zakresie rozwiązania, jak umowy o pracę. W związku z tym zakład opieki zdrowotnej stosując umowy cywilnoprawne ma ułatwioną możliwość rozstania się z wykonawcą usługi (pracy) bez narażania się na typowe dla stosunku pracy roszczenie o uznanie wypowiedzenia za bezsku-teczne czy roszczenie o przywrócenie do pracy.

W sumie należy stwierdzić, iż umowy cywilnoprawne o świadczenie usług me-dycznych ułatwiają zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej i zwiększają władzę

15 A. Supoit, op.cit., s.157

16 Z. Kubot, Kontrakty menedżerskie średniej kadry kierowniczej, Wrocław 1999; tenże, Umowy o zarządzanie członków zarządu spółek kapitałowych, Warszawa-Zielona Góra 1998

17 Osobliwości usług medycznych są ostatnio coraz częściej akcentowane, por. m.in. L. Balcerowicz, Państwo w przebudowie, Kraków 1999, s. 144-147.

Formy zatrudniania lekarzy w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej

naczelnych menedżerów nad wykonawcami usług medycznych. Zwiększanie wła-dzy menedżerskiej wiąże się z eliminowaniem, a przynajmniej znacznym ograni-czaniem wpływu i kontroli ze strony zakładowych organizacji związkowych. Szero-kie kompetencje takich organizacji odnoszą się w zasadzie tylko do zbiorowych i indywidualnych spraw pracowników. Zwiększanie władzy najwyższych menedże-rów wobec cywilnoprawnych wykonawców usług medycznych przejawia się też w większej zależności tych ostatnich co do kontynuowania umowy, jak też zawarcia nowej umowy. Odmowa zawarcia takiej umowy oznacza w praktyce ukryte zwolnie-nie z pracy¹⁸. W konsekwencji umowy cywilnoprawne o świadczenie usług medycznych pozwalają na większe uzależnienie lekarzy aniżeli umowy o pracę, mimo iż cywilnoprawny status wyłącza możliwość bieżącego kierowania za pomocą poleceń.

Umowy cywilnoprawne o świadczenie usług medycznych pozwalają na odmien-ne ukształtowanie pozycji, w tym zależności lekarza jako wykonawcy usług medycz-nych, aniżeli umowy o pracę. Umowy cywilnoprawne są dogodniejsze w realizacji strategii zwiększenia elastyczności działania w zakładzie opieki zdrowotnej oraz zmniejszenia jego kosztów.

Szerokie stosowanie umów cywilnoprawnych o zróżnicowanych zakresach usług i różnym okresie obowiązywania umowy, oznacza zasadnicze odejście od tradycyj-nych form władzy pracodawcy na rzecz zależności opartych na swobodzie rozstania się z wykonawcami usług, obciążenia ich większym niż w stosunku pracy ryzykiem związanym z pracą, przy ograniczeniach co do czasu i miejsca wykonywania pracy zbliżonych do ograniczeń pracownika. Umowy cywilnoprawne o świadczenie usług medycznych rodzą układy praw i obowiązków oraz odpowiedzialności wykazujące w pewnych aspektach zasadnicze podobieństwo do sytuacji pracownika, a w innych – istotne różnice. Uproszczeniem jest więc sprowadzanie umów cywilnoprawnych o świadcznie usług medycznych do kategorii quasi-umów o pracę. Umowy cywilno-prawne, o których mowa, mimo iż nie zmieniają sytuacji lekarza w zakresie wyko-nywania przez niego czynności zawodowych, stwarzają często odmienne zależno-ści, implikując w dużym zakresie nowe sposoby zarządzania personelem medycz-nym zakładów opieki zdrowotnej.

18 Problem ten ma istotne znaczenie w stosowaniu współczesnych form zatrudnienia niepracowniczego oraz sa-mozatrudnienia. Por. P.L. Davies, op. cit., s. 183.

Prawo i Medycyna 5 (vol. 2), 2000