1 Centralna Pracownia EndoskopiiSPSK nr 2 w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik: dr n. med. Maria Korzonek
2 Zakład Biochemii Katedry Biochemii i Chemii Medycznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Dariusz Chlubek
3 Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik dr hab. n. med., prof. PAM Józef Kładny
4 Samodzielna Pracownia Pielęgniarstwa Klinicznego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin
Kierownik: dr n. med. Anna Hajduk
Summary
Introduction: In recent years, the increasing frequency of gastroesophageal refl ux disease (GERD) occurrence has been observed. Gastroesophageal refl ux disease may take the form of so called ‘heart mask’ (i.e. chest pain) imitating ailments typical for the myocardial ischemia.
The aim of this work was to evaluate frequency of GERD symptoms and the oesophagitis among patients suffering from angiographically confi rmed coronary ar-tery disease. The patients mentioned above were ordered to undergo CABG.
Material and methods: 134 coronary artery disease (CAD) patients were observed. All patients underwent col-lection of medical history and gastrointestinal endoscopy.
Results: Gastroesophageal refl ux disease symptoms were found in 46 patients diagnosed with CAD what constitutes 34%
of the total number of patients (28.3 vs. 3.4%, p = 0.00006). It has to be mentioned that oesophagitis was found more often among patients suffering from GERD (i.e. among 24% of the total number of patients). According to the Los Angeles classifi cation, type A of the refl ux oesophagitis occurred more frequently than type B did (A = 15.3%, B = 10.9%). Barrett’s
oesophagus had been observed among 5.5% of patients. Other complications of GERD had not been found.
It is worth to emphasize that there was a signifi cant statistical correlation between GERD, hiatal hernia, myo-cardial infarction and smoking.
Conclusions: Patients suffering from myocardial ischemia may often have GERD symptoms that are not accompanied by injury of oesophageal mucosae in most cases. Confi rmation and explanation of the observed rela-tion between the presence of hiatal hernia and infarcrela-tion underwent require further research.
K e y w o r d s: coronary artery disease – gastroesophageal refl ux disease – oesophagitis.
Streszczenie
Wstęp: W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości zachorowań na chorobę refl uksową przełyku (gastroeso-phageal refl ux disease – GERD), która może przebiegać pod postacią „maski sercowej”, imitując dolegliwości wy-stępujące w ostrym zespole wieńcowym.
42 MARIA KORZONEK, KRZYSZTOF SAFRANOW, VIOLETTA SULŻYC-BIELICKA, ANNA HAJDUK Celem pracy była ocena częstości występowania
ob-jawów choroby refl uksowej przełyku i zmian zapalnych przełyku u chorych z angiografi cznie potwierdzoną cho-robą niedokrwienną serca, zakwalifi kowanych do operacji pomostowania naczyń wieńcowych.
Materiał i metody: Badaniami objęto 134 chorych z cho-robą niedokrwienną serca. U wszystkich chorych prze-prowadzono ankietę w kierunku objawów GERD, badanie kliniczne i gastrofi beroskopię.
Wyniki: Objawy GERD stwierdzono u 46 badanych, co stanowi 34% chorych. Zmiany zapalne błony śluzowej przełyku wykryto istotnie statystycznie częściej u chorych z GERD niż bez GERD (28,3 vs 3,4%; p = 0,00006). Najczę-ściej było to zapalenie przełyku typu A (15,3%), rzadziej typu B (10,9%) wg klasyfi kacji Los Angeles. Przełyk Barretta wy-kryto u 5,5% badanych, innych powikłań choroby refl uksowej przełyku nie wykryto. U chorych z GERD wykryto istotnie statystycznie częściej w porównaniu z pozostałymi obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony (47,8 vs 23,8%;
p = 0,0064). W tej grupie chorych istotnie statystycznie czę-ściej występował zawał serca i palenie papierosów.
Wnioski: U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca często występują objawy choroby refl uksowej przełyku, którym w większości przypadków nie towarzyszą cechy uszkodzenia śluzówki przełyku. Dalszych badań wymaga potwierdzenie i wyjaśnienie zaobserwowanego związku pomiędzy obecnością przepukliny rozworu przełykowego i przebytego zawału serca.
H a s ł a: choroba niedokrwienna serca – choroba refl uksowa przełyku – zapalenie przełyku.
Wstęp
Choroba refl uksowa przełyku (gastroesophageal refl ux disease – GERD) stanowi obecnie jedno z najczęściej spoty-kanych schorzeń w gastrologii. Objawy kliniczne występują-ce w tej chorobie związane są z zarzucaniem kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, chociaż w niektórych przypadkach może to być treść alkaliczna, wywołana zarzucaniem żół-ci. Do typowych dolegliwości występujących u chorego zaliczamy zgagę, odbijania, cofanie się treści pokarmowej do przełyku, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, nudności, ślinotok czy czkawkę. Jednak choroba ta może przebiegać pod postacią nietypowych „masek” upodabniając się swymi objawami klinicznymi do objawów typowych dla danego narządu: maska oskrzelowo-płucna, laryngologiczna, sto-matologiczna, sercowa (dławicopodobna).
„Maska sercowa” charakteryzuje się występowaniem bólów za mostkiem o charakterze pieczenia lub palenia, czasem przeszywających do kręgosłupa piersiowego, wraz z towarzyszącym uczuciem duszności i lęku. Bóle wystę-pują zazwyczaj w porze nocnej i są najczęściej związane z obfi tym posiłkiem, zwłaszcza bogatotłuszczowym, często połączonym z alkoholem. Objawy kliniczne niewątpliwie
mogą sugerować typowy ból dławicowy jak w ostrym ze-spole wieńcowym.
Wiadomo, że niektóre czynniki ryzyka choroby niedo-krwiennej serca mogą również warunkować rozwój choroby refl uksowej przełyku. Otyłość, nieprawidłowe odżywianie się, hiperlipidemia, siedzący tryb życia, palenie papiero-sów, a wreszcie stres, są odpowiedzialne za rozwój obu tych schorzeń. Kamolz i Pointer [1] podkreślają wpływ uwarunkowań psychologicznych na wzmożone odczu-wanie dolegliwości związanych z GERD. Chorzy ci mają niejednokrotnie silne poczucie lęku, depresji, niepokoju, hipochondrii, a nawet histerii. Występuje u nich znaczne obniżenie jakości życia związanej ze zdrowiem. Zarówno w chorobie niedokrwiennej serca, jak i w chorobie refl uk-sowej przełyku dominuje wzór zachowania typu A, a więc są to osoby charakteryzujące się nadmiernym poczuciem odpowiedzialności, rywalizacją, nierzadko agresywnością w działaniu, ciągłą walką w osiąganiu celów [2].
Niewątpliwie w patogenezie tych chorób duże znacze-nie mają powiązania neurogenne. Nakładaznacze-nie się nerwowych dróg czuciowych, mających lokalizację w rdzeniu kręgowym, odpowiednio w segmencie C8–Th10 dla przełyku i Th1–Th4 dla serca powoduje podobną lokalizację odbieranych bodź-ców bólowych [3]. Nadwrażliwość na bodźce pobudzające mechanoreceptory i chemoreceptory zlokalizowane w przeły-ku wywołuje specyfi czną odpowiedź neuronów czuciowych w rdzeniu kręgowym, co może manifestować się bólem za mostkiem. Po raz pierwszy test prowokujący wystąpienie bólu za mostkiem podczas infuzji kwasu solnego do przełyku prze-prowadzili Bernstein i Baker w 1958 r. [4]. Uzyskane przez Bernsteina wyniki potwierdzono wielokrotnie, udowadnia-jąc, że u 30–60% chorych z prawidłowym obrazem naczyń wieńcowych w badaniu angiografi cznym, przyczyną bólu za mostkiem jest nadmierna ekspozycja przełyku na kwas solny [5]. Z kolei Orski i wsp., badając wpływ posiłku na obraz krzy-wej EKG u osób z chorobą niedokrwienną serca, stwierdzili, że w 30 min po spożytym posiłku dochodzi do upośledzenia tolerancji wysiłku i pojawienia się objawów niewydolności wieńcowej, widocznej w teście wysiłkowym EKG [6].
Celem pracy była ocena częstości występowania ob-jawów choroby refl uksowej przełyku i zmian zapalnych przełyku u chorych z angiografi cznie potwierdzoną cho-robą niedokrwienną serca, zakwalifi kowanych do operacji pomostowania naczyń wieńcowych.
Materiał i metody
Badaniami objęto 134 chorych: 122 mężczyzn i 12 kobiet w wieku 61,1 ± 8,0 lat, którzy mieli potwierdzoną angiografi cznie chorobę niedokrwienną serca w klasie II–III wg CCS i byli kwalifi kowani do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych (CABG). Przed zabiegiem byli oni rutynowo kierowani do Centralnej Pracowni Endoskopii Samodzielnego Państwowego Szpitala Klinicznego nr 2 w Szczecinie celem wykonania gastrofi beroskopii.
CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU U OSÓB Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA 43 U wszystkich chorych przeprowadzono badanie
kli-niczne i dokładny wywiad lekarski w postaci ankiety, uwzględniający czas trwania choroby niedokrwiennej serca, przebyty zawał serca, obecność i czas trwania nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy. Uwzględniono również typowe dolegliwości dla GERD: zgagę, odbijania, regurgitację treści pokarmowej.
U wszystkich badanych podczas gastrofi beroskopii dokonano oceny zmian zapalnych przełyku zgodnie z klasyfi -kacją Los Angeles: stopień A – gdy jest obecna przynajmniej jedna nadżerka, ale nie dłuższa niż 4 mm, stopień B – gdy co najmniej jedna z nadżerek jest dłuższa niż 4 mm, stopień C – gdy nadżerki zlewają się ze sobą, ale łącznie obejmują mniej niż 75% obwodu przełyku, stopień D – gdy nadżerki zlewając się ze sobą obejmują łącznie ponad 75% obwodu przełyku. Oceniano również występowanie ewentualnych powikłań choroby refl uksowej przełyku: zwężenia przełyku, krwawienia, przełyku Barretta.
Objawy choroby refl uksowej przełyku rozpoznawano na podstawie wywiadu (dokładnej ankiety), a badanie en-doskopowe pozwalało na ocenę zmian zapalnych przełyku i wykrycie powikłań GERD. Jest to zgodne ze stanowiskiem Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, która opracowała wytyczne dotyczące diagnostyki choroby refl uksowej przełyku [7].
Dla oceny istotności statystycznej różnic pomiędzy po-równywanymi grupami zastosowano test U Manna–Whit-neya dla zmiennych ilościowych i dokładny dwustronny test Fishera dla zmiennych jakościowych. W analizie niezależ-nych czynników ryzyka GERD zastosowano wieloczyn-nikowy model regresji logistycznej. Jako próg istotności statystycznej przyjęto p < 0,05.
Wyniki
W grupie 134 badanych z udowodnioną angiografi cznie chorobą niedokrwienną serca objawy choroby refl uksowej przełyku stwierdzono u 46 badanych, co stanowi 34%.
Dokonując analizy statystycznej obu grup chorych, tj.
grupy z objawami choroby refl uksowej przełyku (GERD+) i grupy bez objawów choroby refl uksowej przełyku (GERD-), nie stwierdzono pomiędzy nimi różnic istotnych statystycz-nie w zakresie czasu trwania choroby statystycz-niedokrwiennej ser-ca, występowania i czasu trwania nadciśnienia tętniczego, przebytego zawału serca, palenia papierosów. Stwierdzono jedynie u pacjentów z cukrzycą dłuższy czas jej trwania w grupie GERD+ (tab. 1).
Zmiany zapalne błony śluzowej przełyku wykryto badaniem endoskopowym u 13 chorych. Były one istot-nie częstsze w grupie GERD+ (11/46 – 24%) niż w grupie GERD- (2/88 – 2,3%). Najczęściej było to zapalenie prze-łyku typu A, rzadziej typu B wg klasyfi kacji Los Angeles (tab. 2). Nie stwierdzono ani jednego przypadku zapalenia przełyku typu C lub D, co oznacza, że chorzy mieli łagodną postać GERD.
U 3 chorych (5,5%) wykryto przełyk Barretta, w tym u 1 chorego bez typowych dolegliwości charakterystycznych dla GERD. Innych powikłań choroby refl uksowej przełyku, jak krwawienie czy zwężenie przełyku, w badanym materiale nie stwierdzono.
Obecność objawów GERD wykazywała 81% czułość i 72% swoistość w przewidywaniu obecności zmian zapal-nych lub przełyku Barretta w badaniu endoskopowym.
Przeprowadzając analizę statystyczną, nie stwierdzo-no związku pomiędzy występowaniem zapalenia przełyku a czasem trwania choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, obecnością przebytego zawału czy cukrzycy.
Przepuklinę rozworu przełykowego stwierdzono istotnie statystycznie częściej u chorych w grupie GERD+ (48%) niż w grupie GERD- (24%). Jak podają inni autorzy, obecność przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego przepony może sprzyjać rozwojowi choroby refl uksowej przełyku poprzez osłabienie włókien odnóg mięśniowych przepony i tym samym osłabienie czynności dolnego zwieracza prze-łyku [8]. Nie mniej jednak przepuklina rozworu przełyko-wego nie stanowi warunku sine qua non rozwoju choroby refl uksowej.
T a b e l a 1. Charakterystyka badanych z objawami GERD (GERD+) i bez objawów GERD (GERD-) T a b l e 1. Characteristics of patients with GERD symptoms (GERD+) and without GERD symptoms (GERD-)
Charakterystyka badanych / Characteristics of patients GERD+
(n = 46)
GERD- (n = 88)
Istotność statystyczna p Statistical signifi cance p
Wiek (lata) / Age (years) 60,2 ± 7,5 61,6 ± 8,2 NS
Płeć (M/K) / Gender (M/F) 40/6 (87%/13%) 82/6 (93%/7%) NS
Czas trwania IHD (lata) / IHD duration (years) 3,9 ± 5,2 lata / years 5,5 ± 6,9 lata / years NS
Obecność HA / HA presence 29 (63%) 51 (58%) NS
Czas trwania HA (lata) / HA duration (years) 11,1 ± 9,9 (n = 29)
10,7 ± 8,9
(n = 51) NS
Obecność DM / DM presence 6 (13%) 19 (22%) NS
Czas trwania DM (lata) / DM duration (years) 15,3 ± 11,8 (n = 6)
6,1 ± 5,1
(n = 19) 0,036
Przebyty zawał / Underwent infarction 27 (59%) 51 (58%) NS
Palenie papierosów / Smoking 27 (59%) 45 (51%) NS
IHD – choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease; HA – nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension; DM – cukrzyca / diabetes mellitus
44 MARIA KORZONEK, KRZYSZTOF SAFRANOW, VIOLETTA SULŻYC-BIELICKA, ANNA HAJDUK
T a b e l a 2. Zmiany endoskopowe przełyku stwierdzane w grupie chorych z objawami GERD (GERD+) i bez objawów GERD (GERD-) T a b l e 2. Endoscopic changes of oesophagus found in the group of sick with GERD symptoms (GERD+) and without GERD
symptoms (GERD-) Zmiany endoskopowe / Endoscopic changes GERD+
(n = 46)
GERD- (n = 88)
Istotność statystyczna Statistical signifi cance Zapalenie przełyku typu A / Oesophagitis type A 6 (13,0%) 2 (2,3%) 0,02000
Zapalenie przełyku typu B / Oesophagitis type B 5 (10,9%) 0 (0%) 0,00410
Przełyk Barretta / Barrett’s oesophagus 2 (4,5%) 1 (1,1%) NS
Zmiany zapalne (typu A lub B lub przełyk Barretta)
Infl ammatory changes (type A or B or Barrett’s esophagus) 13 (28,3%) 3 (3,4%) 0,00006 Przepuklina rozworu przełykowego / Hiatal hernia 22 (47,8%) 21 (23,8%) 0,00640
Brak zmian / No changes 30 (65,2%) 64 (72,7%) 0,00003
T a b e l a 3. Analiza regresji logistycznej czynników związanych z występowaniem objawów GERD T a b l e 3. Analysis of logistic regression of factors related to occurrence of GERD symptoms Czynniki ryzyka występowania objawów GERD
Risk factors of GERD symptoms occurrence OR 95% CI Istotność statystyczna
Statistical signifi cance Model 1 (bez uwzględnienia wieku i płci pacjentów) / Model 1 (not including age and gender of patients)
Zmiany zapalne (typu A lub B lub przełyk Barretta) Infl ammatory changes (type A or B or Barrett’s oesophagus)
13,38 3,38–52,92 0,00019
Przepuklina rozworu przełykowego / Hiatal Henia 3,49 1,52–7,99 0,0028
Model 2 (z uwzględnieniem wieku i płci pacjentów) / Model 2 (including age and gender of patients)
Wiek / Age 0,97 0,91–1,02 NS
Płeć męska / Male gender 0,43 0,11–1,68 NS
Zmiany zapalne (typu A lub B lub przełyk Barretta) Infl ammatory changes (type A or B or Barrett’s oesophagus)
16,00 3,85–66,52 0,00012
Przepuklina rozworu przełykowego / Hiatal henia 2,86 1,20–6,82 0,017
W modelu 1 analizowano łączny wpływ obecności zmian zapalnych w przełyku i przepukliny rozworu przełykowego, a w modelu 2 dodatkowo uwzględniono wiek i płeć pacjentów / Total infl uence of presence of infl ammatory changes of oesophagus and hiatal hernia has been analysed in model 1 and additionally in model 2 age and gender have been taken into consideration
T a b e l a 4. Charakterystyka badanych z obecną przepukliną rozworu przełykowego przepony (Hernia+) i bez przepukliny (Hernia-) T a b l e 4. Characteristics of patients with hiatal hernia (Hernia+) and without hiatal hernia (Hernia-)
Charakterystyka badanych Characteristics of patients
Hernia+
(n = 43)
Hernia-(n = 91)
Istotność statystyczna Statistical signifi cance
Wiek (lata) / Age (years) 57,9 ± 7,0 62,6 ± 8,0 0,0025
Płeć (M/K) / Gender (M/F) 37/6 85/6 NS
Czas trwania IHD (lata)
IHD duration (years) 4,3 ± 5,0 5,3 ± 7,0 NS
Obecność HA / HA presence 22 (51,6%) 58 (63,7%) NS
Obecność DM / DM presence 6 (13,9%) 19 (20,8%) NS
Przebyty zawał / Underwent infarction 31 (72,0%) 47 (51,0%) 0,0380
Palenie papierosów / Smoking 31 (72,0%) 41 (45,0%) 0,0051
Zapalenie przełyku A / Oesophagitis type A 2 (4,6%) 6 (6,6%) NS Zapalenie przełyku B / Oesophagitis type B 3 (7,0%) 2 (2,2%) NS Przełyk Barretta / Barrett’s oesophagus 0 (0,0%) 3 (3,3%) NS
IHD – choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease; HA – nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension; DM – cukrzyca / diabetes mellitus
W materiale własnym obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony i zmiany zapalne przełyku stanowiły niezależne czynniki powiązane z występowaniem objawów GERD w analizie wieloczynnikowej (tab. 3). Ponadto
wyka-zano, że w grupie chorych z obecnością przepukliny rozworu przełykowego przepony istotnie statystycznie częściej wystę-pował zawał serca i palenie papierosów, pomimo że chorzy ci byli młodsi od pacjentów bez przepukliny (tab. 4).
CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU U OSÓB Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA 45
Dyskusja
W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości zacho-rowań na chorobę refl uksową przełyku, która może przebie-gać pod postacią „maski sercowej”, powodując dolegliwości typowe dla choroby niedokrwiennej serca. Współistnienie tych dwóch chorób, wpływ wzajemnych powiązań patoge-netycznych na przebieg kliniczny obu schorzeń, stanowi obecnie przedmiot dociekań naukowych.
W materiale własnym u 34% chorych z udowodnioną angiografi cznie chorobą wieńcową stwierdzono objawy choroby refl uksowej przełyku. Spośród tych osób zmiany zapalne przełyku wykryto jedynie u 24% badanych, a u 4%
stwierdzono przełyk Barretta. Oznacza to, że duża grupa chorych (72% badanych) z typowymi objawami dla GERD nie ma żadnych cech uszkodzenia śluzówki przełyku w ba-daniu endoskopowym.
Na podstawie danych z piśmiennictwa ocenia się, że u ok.
40–60% chorych z typowym obrazem klinicznym choroby refl uksowej przełyku nie występują żadne uszkodzenie ślu-zówki przełyku w badaniu endoskopowym. Nawet 24-go-dzinna pH-metria nie wykrywa incydentów patologicznego zarzucania kwaśnej treści żołądkowej do przełyku u tych chorych [9]. Badania Fitzgeralda i wsp. potwierdzają brak cech uszkodzenia śluzówki przełyku u ok. 60% chorych z typowym obrazem klinicznym choroby refl uksowej prze-łyku, przy czym zapalenie przełyku występowało u ok. 30%
chorych, a przełyk Barretta u ok. 10% badanych, a więc nieco częściej niż w materiale własnym [10]. Wydaje się więc, że u pacjentów z chorobą wieńcową częściej niż w innych wcześniej badanych grupach objawom GERD nie towarzyszą endoskopowe cechy uszkodzenia śluzówki przełyku.
Pozostaje pytanie, ile incydentów kwaśnego refl uksu żołądkowo-przełykowego wywołującego ból za mostkiem jest odbieranych jako ból wieńcowy? Być może chorzy nie potrafi ą zróżnicować pochodzenia bólu za mostkiem. W pi-śmiennictwie ocenia się, że 20–67% przypadków bólu za mostkiem u osób z chorobą niedokrwienną serca może być spowodowanych chorobą refl uksową przełyku [11, 12].
Kolejnym istotnym zagadnieniem jest możliwość związku epizodów refl uksu z występowaniem rzeczywistego niedo-krwienia mięśnia sercowego i zaburzeniami rytmu serca.
Wykazano istnienie powiązań patofi zjologicznych pomię-dzy dolnym zwieraczem przełyku a sercem, które powodują upośledzenie krążenia wieńcowego. Chauhan i wsp. udowod-nili, że podczas ekspozycji przełyku na kwas solny dochodzi do redukcji przepływu wieńcowego ocenianego za pomocą dopplerowskiej ultrasonografi i wewnątrzwieńcowej [13].
Co ciekawe, spadek przepływu wieńcowego zaobserwowano zarówno u chorych z prawidłowymi naczyniami wieńcowymi (kardiologiczny zespół X), jak i z miażdżycą naczyń wieńco-wych. Jedynie u chorych po transplantacji serca nie stwierdzo-no redukcji przepływu krwi, co tłumaczostwierdzo-no odnerwieniem serca i brakiem reakcji na odruchy trzewne [13].
Dobrzycki i wsp. przeprowadzili badania w grupie cho-rych z udowodnioną angiografi cznie chorobą wieńcową,
oceniając wpływ epizodów kwaśnego refl uksu żołądko-wo-przełykowego na epizody niedokrwienia stwierdzane w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera [11]. Stwier-dzili oni, że kwaśny refl uks żołądkowo-przełykowy może indukować niedokrwienie mięśnia sercowego, co obrazuje obniżenie odcinka ST w badaniu EKG. Z kolei Budzyński i wsp. nie wykazali zależności pomiędzy obecnością epi-zodów patologicznego refl uksu przełykowego a istotnym obniżeniem odcinka ST w trakcie próby wysiłkowej EKG [14]. Niemniej jednak badacze twierdzą, że u tych chorych dochodzi do spadku perfuzji wieńcowej poprzez wzrost oporu w mikrokrążeniu, co udowodnili badaniem scynty-grafi cznym serca. W tym kontekście należy zastanowić się nad wartością diagnostyczną próby wysiłkowej u chorych z GERD, co sygnalizują autorzy.
Tougas i wsp. badali wpływ trzewnej percepcji bodźców u chorych z przełykiem nadwrażliwym na zmienność rytmu zatokowego, dokonując infuzji kwasu solnego do przełyku.
Wykazali oni, że u chorych z przełykiem nadwrażliwym dochodzi do znamiennych statystycznie różnic w funkcjono-waniu autonomicznego układu wegetatywnego przejawiają-cych się wzrostem podstawowej częstości serca i pobudze-niem układu sympatycznego w warunkach podstawowych i podczas ekspozycji na kwas [15].
Wsteczny refl uks żołądkowo-przełykowy może wy-zwalać nieprawidłowe odruchy trzewne, a zwłaszcza odru-chy przełykowo-sercowe, wpływające na funkcjonowanie układu krążenia. Znaczenie odruchu trzewnego przełyko-wo-sercowego potwierdzają badania Bortolottiego i wsp.
przeprowadzone w grupie osób bez choroby wieńcowej i z udowodnioną chorobą niedokrwienną serca. W obu grupach zaobserwowano występowanie zaburzeń rytmu serca po mechanicznej stymulacji balonem przełyku [16].
Podobnie u chorych z napadowym migotaniem przedsionków występowały objawy dysfagii, co również wskazuje na po-budzenie odruchu wagalnego sercowo -przełykowego.
Podobny wpływ układu autonomicznego obserwuje się w stanach stresu, napięcia i lęku, kiedy wzrasta aktywność układu sympatycznego. Z tego względu sytuacje stresowe mogą u tych osób nasilać nie tylko dolegliwości związane z „przełykiem nadwrażliwym”, ale i wywoływać tachy-kardię oraz dysrytmię.
W materiale własnym przeprowadzona analiza staty-styczna wykazała zależność pomiędzy występowaniem przepukliny rozworu przełykowego przepony a chorobą refl uksową przełyku, przebytym zawałem serca i paleniem papierosów. Nie można wykluczyć, że częstsze występo-wanie zawału u pacjentów z przepukliną wiązało się z na-sileniem niedokrwienia mięśnia sercowego prowokowanym przez refl uks, lecz udowodnienie tej hipotezy wymagałoby wykonania badań prospektywnych. Być może za ich po-wiązanie były odpowiedzialne wspólne czynniki ryzyka nieanalizowane w pracy (np. otyłość).
Skoro ekspozycja przełyku na kwas solny może wy-wołać spadek perfuzji wieńcowej, to czy niedokrwienie mięśnia sercowego ma wpływ na refl uks
żołądkowo-przeły-46 MARIA KORZONEK, KRZYSZTOF SAFRANOW, VIOLETTA SULŻYC-BIELICKA, ANNA HAJDUK kowy? Udowodniono, że stymulacja sercowych receptorów
nerwu błędnego zlokalizowanych w nasierdziu powoduje spadek napięcia dolnego zwieracza przełyku. Czynni-kiem stymulującym receptory była bradykinina, która jest uwalniana podczas bólu wieńcowego [17]. Możliwe jest, że takie powiązania patogenetyczne są odpowiedzialne za obserwowane częste występowanie objawów GERD bez towarzyszących zmian śluzówki przełyku u pacjentów z chorobą wieńcową.
Skojarzone występowanie dwóch chorób – GERD i cho-roby niedokrwiennej serca Budzyński i wsp. określają mianem
„zespołu nakładania” [18]. Botoman uważa, że w przypadku oporności choroby wieńcowej na leki i utrzymywaniu się dolegliwości należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku
„zespołu nakładania” [18]. Botoman uważa, że w przypadku oporności choroby wieńcowej na leki i utrzymywaniu się dolegliwości należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku