Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Myśliwiec
Summary
Introduction: The absence of maxillary lateral incisors caused by traumatic or genetic reasons or as a result of en-dodontic failure is a diffi cult problem for an implantologist.
The diffi culties are the result of bone defi ciency in all three dimensions, irregularity of interdental papillae locations and often convergence of roots of the neighbouring teeth.
The aim of this study was to present the complexity of orthodontic and implant-prosthetic treatment of the absence of maxillary lateral incisors.
Material and methods: Between 2003 and 2007, 11 patients with absence of maxillary lateral incisors were treated in the Department of Oral Surgery of the Pomeranian Medical University in Szczecin. In 5 cases the incisors were congenitally absent, 2 patients lost their incisors because of traumatic injuries and in 4 patients the absence was a result of treatment failures (perforations, fractures, endodontic failures). The average age of the patients was 27 years. The purpose of the initial, orthodontic part of the treatment was to obtain enough space for implantation. During the next part implants were placed in the bone. 15 Zimmer-Dental and Alfa-Bio implants were placed altogether (3.3 and 3.7 mm diameter, 13–16 mm length). Due to bone defi ciency, in 11 cases alveolar distraction was necessary and in the rest of the cases bone substitute materials were used to obtain enough amount of bone. Only in 2 patients the implants were loaded immediately, the remaining received prosthetic reconstruction after 6 months; 1 implant was lost (6% of all placed implants).
Conclusions: Implant-prosthetic treatment of single front tooth absence needs cooperation of multiple dental specialties. Implantation with the help of the described al-veolar distraction technique seems to be a promising way of reconstruction in cases of bone defi ciency.
K e y w o r d s: hypodontia – dental implants – alveolar ridge splitting.
Streszczenie
Wstęp: Brak drugich siekaczy w szczęce spowodowa-ny urazem, niepowodzeniem w leczeniu endodontyczspowodowa-nym czy defektem genetycznym jest poważnym problemem dla implantologa. Trudność wynika głównie z defi cytu tkanki kostnej we wszystkich wymiarach, nieprawidłowości uło-żenia lub obecnością tylko jednej brodawki międzyzębowej oraz często zbieżnego ustawienia korzeni sąsiednich zębów utrudniających wprowadzenie implantu.
Celem pracy było przedstawienie złożoności leczenia ortodontyczno-implantoprotetycznego w przypadkach braku drugich siekaczy.
Materiał i metody: W Zakładzie Chirurgii Stomato-logicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie w latach 2001–2007 leczono 11 pacjentów z brakiem dru-gich siekaczy, w tym 5 z brakiem wrodzonym, 2 z braka-mi pourazowybraka-mi oraz 4, u których utrata zębów nastąpiła z powodów jatrogennych (perforacje, podłużne złamanie korzenia, znacznych rozmiarów ziarniniaki
okołowierz-156 LESZEK MYŚLIWIEC, KATARZYNA SPORNIAK-TUTAK, BARTOSZ ŁUSZCZYŃSKI I WSP.
chołkowe spowodowane niepowodzeniem leczenia endo-dontycznego). Średnia wieku pacjentów wynosiła 27 lat.
Wstępny etap obejmował leczenie ortodontyczne mające na celu stworzenie odpowiedniej przestrzeni dla wprowa-dzenia implantu. W następnym etapie wprowadzano wsz-czepy; ogółem wprowadzono 15 implantów o średnicy 3,3 lub 3,7 mm i długości 13–16 mm fi rmy Zimmer-Dental i Alfa-Bio. W 11 przypadkach ze względu na defi cyt kości w wymiarze podniebienno-wargowym konieczne było roz-szczepienie wyrostka zębodołowego, w pozostałych, w celu stworzenia odpowiedniego zasobu kości na powierzchni wargowej, umieszczano odpowiednio ufi ksowany materiał kośćcozastępczy. Jedynie w 2 przypadkach wykonano ob-ciążenie natychmiastowe wszczepu, w pozostałych uzupeł-nienie protetyczne zakładano po upływie 6 miesięcy.
Wyniki: Utracono jeden wszczep wprowadzony metodą rozszczepienia wyrostka zębodołowego, w jednym przy-padku nastąpiła resorpcja blaszki wargowej i odsłonięcie platformy implantu wymagające powtórnych zabiegów.
Wnioski: 1. Leczenie implantoprotetyczne pojedynczych braków zębowych w odcinku przednim wymaga wielospe-cjalistycznego współdziałania. 2. Wydaje się, że wprowa-dzenie implantów opisaną techniką rozczepienia wyrostka zębodołowego może być obiecującym rozwiązaniem w wy-branych przypadkach defi cytu kości. 3. Jednoczesne zabiegi augmentacyjne i implantacyjne pozwalają na przyspieszenie ostatecznego zaopatrzenia protetycznego.
H a s ł a: hypodoncja – implanty zębowe – rozszczepienie wyrostka zębodołowego.
Wstęp
Wrodzony lub nabyty, najczęściej w wyniku urazu, brak stałych drugich siekaczy w szczęce stanowi trudny problem terapeutyczny, który może być rozwiązany tylko we współpracy lekarza ortodonty, protetyka i coraz częściej implantologa. Konwencjonalne uzupełnienie protetyczne w postaci mostów jedno- lub dwubrzeżnych ze względu na konieczność zniszczenia tkanek sąsiednich zębów nie jest obecnie powszechnie akceptowane. Alternatywnym sposo-bem postępowania jest zastosowanie implantów i opartych na nich koron. Metoda ta oprócz faktu, że jest mniej inwazyj-nym sposobem leczenia niż zaopatrzenie konwencjonalne, w większości przypadków pozwala na osiągnięcie bardzo dobrych efektów estetycznych. Czynnikami, które należy wziąć pod uwagę planując zabieg implantacyjny w strefi e estetycznej, są: wysokość linii uśmiechu, biotyp dziąsła, szerokość i wysokość tkanek twardych i miękkich w obsza-rze bezzębnym, stan periodontologiczny i stan odbudowy zębów sąsiadujących z obszarem bezzębnym. Pewnymi ograniczeniami wpływającymi na ostateczny efekt lecze-nia implantoprotetycznego pozostają: defi cyt w wymiarze poziomym i pionowym kości wyrostka zębodołowego, zbyt mała odległość między zębami – pierwszym siekaczem
a kłem, zbieżne nachylenie ich korzeni, a także częsty brak brodawek międzyzębowych [1, 2, 3].
Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia implantoprotetycznego u pacjentów z brakiem drugich zę-bów siecznych w szczęce.
Materiał i metody
W latach 2001–2007 leczono implantologicznie 11 pa-cjentów z brakiem drugich siekaczy, w tym 5 z brakiem wrodzonym, 2 z brakami pourazowymi oraz 4, u których utrata zębów nastąpiła z powodów jatrogennych (perforacje, podłużne złamanie korzenia, znacznych rozmiarów ziarni-niaki okołowierzchołkowe będące następstwem niepowo-dzenia leczenia endodontycznego). Średnia wieku leczonych wynosiła 27 lat.
U wszystkich, u których nastąpiła utrata siekaczy bocz-nych, zasób kości we wszystkich wymiarach był wystar-czający, co pozwoliło na wprowadzenie 6 implantów fi rmy Zimmer-Dental długości 11,5 mm i średnicy 3,7 mm. Na czas osteointegracji, to jest na ok. 6 miesięcy, ze względów este-tycznych wykonano mosty adhezyjne oparte na włóknach Fiber-Splint. Po tym okresie w sposób typowy wykonano korony ceramiczne. Na natychmiastowe obciążenie implantu zdecydowano się jedynie w 2 przypadkach.
Ryc. 1. Wrodzony brak zęba 12 Ryc. 1. Inborn lack of tooth 12
Ryc. 2. Rozszczepiony wyrostek zębodołowy szczęki Ryc. 2. Alveolar ridge splitting
LECZENIE IMPLANTOPROTETYCZNE BRAKU DRUGICH SIEKACZY W SZCZĘCE 157
U pacjentów z wrodzonym brakiem drugich siekaczy we wszystkich przypadkach stwierdzono defi cyt kości w wymiarze wargowo-podniebiennym. Szerokość wyrostka zębodołowego na szczycie wahała się 1–2 mm, zaś w poło-wie jego wysokości wynosiła do 4 mm. Odległość poło- wierz-chołków zębów sąsiednich (siekacza centralnego i kła) nie przekraczała 6,1 mm, co stwarzało ryzyko ich uszkodzenia podczas zabiegu implantacji. W związku z powyższym po-stanowiono przeprowadzić zabiegi rozszczepienia wyrostka zębodołowego z jednoczesnym wprowadzeniem implantów o średnicy 3,3 mm i 3,7 mm oraz o długości 11,5 mm (użyto 4 implantów Alfa-Bio i 6 implantów Zimmer-Dental).
Wyniki
W jednym przypadku doszło do utraty implantu spowo-dowanej niemożnością uzyskania dostatecznej stabilizacji pierwotnej oraz znacznym przemieszczeniem blaszki ze-wnętrznej wyrostka zębodołowego, w drugim, po ok. 10 ty-godniach pojawiły się oznaki jej resorpcji, co wymagało zastosowania typowych technik rekonstrukcji kości. Na czas gojenia implantów, aby poprawić komfort funkcjonowania pacjentów, wykonano uzupełnienia tymczasowe w postaci
kompozytowych mostów adhezyjnych w oparciu o szynę Fiber-Splint. Po ok. 9 miesiącach, gdy ocena kliniczna oraz obraz radiologiczny wskazywały, że proces osteointegra-cji przebiegał prawidłowo, przystępowano do ostatecznej odbudowy protetycznej. W zabiegu odsłonięcia implan-tów wykorzystano standardową technikę wg Palacciego odtworzenia brodawki zębowej dla odbudowy pojedyncze-go zęba, przeprowadzając, w zależności od stanu miejsco-wego, drobne modyfi kacje. Po 14 dniach przystępowano do wykonania stałych uzupełnień protetycznych. Okres obserwacji pacjentów od osadzenia koron ceramicznych wynosił 12–24 miesięcy.
Dyskusja
Najczęstszą przyczyną braku drugich siekaczy jest uraz lub ich wrodzony brak. Hypodoncja jest wadą rozwojową, o nieznanej, w przeciwieństwie do oligodoncji, etiologii.
Spotykana jest u około 10% populacji; odsetek ten jest nieco większy wśród Europejczyków niż wśród innych ras. We-dług różnych doniesień hypodoncja jest wyrazem redukcji uzębienia w rozwoju fi logenetycznym [4].
Zwiększająca się ilość urazów zębów i wzrost ilości pacjentów z wrodzonym brakiem drugich siekaczy [4, 5, 6, 7] spowodował krytyczną ocenę dotychczasowych metod uzupełnienia braków zębowych. Główne sposoby zaopatrze-nia braków zębowych w odcinku estetycznym, jak mosty adhezyjne, mosty jedno- lub dwubrzeżne, ustąpiły w znacz-nym stopniu miejsca uzupełnieniom opartym na implan-tach. Pomimo zachęcających wyników, także wykorzystanie w szczególnie wybranych przypadkach autotransplantacji zębów zatrzymanych, nie znalazło szerszego zastosowa-nia. Jednocześnie dokonujące się postępy w implantologii oraz użycie nowych materiałów w protetyce umożliwiły spełnienie oczekiwań nie tylko funkcjonalnych, ale przede wszystkim estetycznych.
Zakończone leczenie ortodontyczne, najczęściej w wieku 16–19 lat, pociąga za sobą konieczność podjęcia decyzji co do sposobu leczenia protetycznego. Wprowadzenie im-plantu przed zakończeniem wzrostu szczęki może wiązać się z powstaniem infraokluzji i niekorzystnym przebiegiem linii dziąsła, co przy wysokiej linii uśmiechu nie jest ak-ceptowalne w obszarze estetycznym. Czas odpowiedniego leczenia implantologicznego jest określony zgodnie przez większość autorów na ok. 16. r.ż. u dziewcząt i 18. r.ż. dla chłopców. Rozstrzygającym jest jednak określenie wieku kostnego na podstawie zdjęcia radiologicznego nadgarstka.
Według badań Oesterle’a i Cronina oraz Fosberga i wsp. [8, 9], choć wzrost szczęki jest zakończony po ok. 17.–19. r.ż., to przebudowa szczególnie wyrostków zębodołowych może trwać znacznie dłużej i sięgać 25. r.ż., co w części przypad-ków może jednak pociągnąć za sobą infraokluzję wszczepu i niekorzystną wysoką linię dziąsła nad implantem. W pre-zentowanej pracy tylko 2 pacjentów miało 19 lat, wszyscy pozostali byli w wieku do 37 lat.
Ryc. 3. Opracowany łącznik protetyczny Ryc. 3. Prepared abutment
Ryc. 4. Wynik leczenia Ryc. 4. Result of treatment
158 LESZEK MYŚLIWIEC, KATARZYNA SPORNIAK-TUTAK, BARTOSZ ŁUSZCZYŃSKI I WSP.
Brak siekaczy bocznych powoduje także zmniejszenie przestrzeni niezbędnej dla ich protetycznego odtworzenia, szczególnie w przypadkach niezastosowania utrzymywa-czy przestrzeni. Stosunek szerokości siekacza centralnego do bocznego wynosi 1,5:1 przy średniej szerokości siekacza centralnego ok. 9–10 mm i ok. 6 mm siekacza bocznego.
Ze względów estetycznych konieczne jest zachowanie powyż-szych proporcji przy założeniu, że szerokość zęba drugiego nie może być mniejsza niż 5 mm [10]. W większości przy-padków u pacjentów zgłaszających się do leczenia implanto-logicznego powyższy wymóg jest zachowany, a niewielkie korekty mogą być dokonane przez dodatkowe usunięcie szkli-wa z powierzchni stycznych sąsiednich zębów. Problemem może być jednak zbytnie nachylenie ku sobie wierzchołków sąsiednich korzeni, co w skrajnych sytuacjach wymaga or-todontycznej korekty angulacji tak, aby osiągnąć konieczny zasób tkanki kostnej między korzeniem zęba a implantem wynoszący co najmniej ok. 1 mm. Ten niewielki margines pozwala wprawdzie na wprowadzenie implantu o średnicy 3,3 mm, ale istnieje realne niebezpieczeństwo przesunięć osi implantu i uszkodzenia tkanek korzenia sąsiedniego zęba.
Innym ograniczeniem jest zmniejszony wymiar war-gowo-podniebiebnny wyrostka zębodołowego. Zwężenie dotyczy najczęściej brzegu dziąsłowego do połowy wyso-kości wyrostka przy zachowaniu niezmienionego wymiaru jego podstawy. Szerokość wyrostka zębodołowego mniejsza niż 4–5 mm uniemożliwia wprowadzenie implantu z za-chowaniem milimetrowej warstwy kości wokół wszczepu.
Z tego powodu konieczne jest wykonanie zabiegów ma-jących na celu zwiększenie objętości kości. Augmentację wyrostka zębodołowego można uzyskać stosując najchętniej przeszczepy kości autogennej lub materiały ksenogenne i alloplastyczne [3]. Jedną z technik łączących różne metody jest osteotomia i rozszczepienie wyrostka zębodołowego [11, 12, 13, 14]. Za pomocą osteotomów można uzyskać poszerzenie wyrostka nawet o 100% wartości pierwotnej przy założeniu, że pierwotna jego szerokość nie może być mniejsza niż 3 mm. Podkreśla się także poprawę estetyki i mało inwazyjną technikę zabiegu [11, 14] oraz wysoki procent wgojonych implantów [15, 16].
Rozszczepienie wyrostka zębodołowego opisał w 1986 r.
Tatum [17]. W późniejszych latach metoda ta ulegała licznym modyfi kacjom [12, 13]. Istotą jej jest wprowadzenie w roz-warstwiony wyrostek zębodołowy o prawidłowej wysokości implantów o pożądanej szerokości i w odpowiedniej pozy-cji. Dodatkowym efektem jest nadanie nowo utworzonemu wyrostkowi zębodołowemu właściwego kształtu.
Istotnymi elementami metody jest założenie, że prze-mieszczona może być jedynie blaszka wargowa wyrostka.
Jej odchylenie pozwala na wprowadzenie implantu pod kon-trolą wzroku i uniknięcie uszkodzenia sąsiednich korzeni.
Ma to duże znaczenie przy angulacji zębów sąsiednich.
Ze względu na niewielką objętość kości w okolicy pod-stawy wyrostka, możliwość korekcji kąta wprowadzenia wszczepu jest bardzo ograniczona, ponieważ pierwotną jego stabilizację uzyskuje się głównie w tej okolicy.
Brak zachowania równoległości implantu do blaszki pod-niebiennej może spowodować różnego stopnia zanik blaszki wargowej wyrostka i uniemożliwić uzyskanie pożądanego efektu estetycznego. Podobne znaczenie ma głębokość wpro-wadzenia implantu. Optymalnie wprowadzony implant może znajdować się jedynie na wysokości krawędzi kostnej wyrostka lub najwyżej 2 mm poniżej. Głębsze jego usytuowanie może także powodować zanik wargowej blaszki kostnej [18].
Doniesienia autorów [15, 16, 17, 19] podają odsetek wgojonych implantów wprowadzonych tą metodą, zawie-rający się pomiędzy 88–93. W materiale własnym stracono jeden implant, co stanowi 6% ogólnej ilości wprowadzonych wszczepów.
W przypadku konieczności ekstrakcji pojedynczych zębów najbardziej pożądanym sposobem leczenia jest na-tychmiastowe wprowadzenie wszczepu. Uważa się, że jest to skuteczny sposób zachowania formy i kształtu tkanek dziąsła w strefi e estetycznej. Pozwala on także na unik-nięcie zabiegów augmentacyjnych i znacząco skraca czas leczenia. Osiągnięcie jednak dobrych efektów estetycznych zależy od idealnej pozycji implantu w zębodole, zachowania odpowiedniej grubości tkanki kostnej od strony wargowej oraz od biotypu dziąsła. Zachowanie tych warunków nie zawsze jest możliwe, stąd jedynie w 2 przypadkach implanty wprowadzono bezpośrednio po ekstrakcji. Odległe wyniki utrzymania implantów wprowadzonych po ekstrakcji są do-bre i wynoszą ok. 97% 5-letnich przeżyć [20, 21].
Wnioski
Leczenie implantoprotetyczne pojedynczych braków 1.
zębowych w odcinku przednim wymaga wielospecjalistycz-nego współdziałania.
Wydaje się, że wprowadzenie implantów opisaną 2.
techniką rozczepienia wyrostka zębodołowego może być obiecującym rozwiązaniem w wybranych przypadkach defi cytu kości.
Jednoczesne zabiegi augmentacyjne i implantacyj-3.
ne pozwalają na przyspieszenie ostatecznego zaopatrzenia protetycznego.
Piśmiennictwo
D`Addona A., Nowzari H.
1. : Intramembranous autogenous osseous trans-plants in aesthetic treatment of alveolar atrophy. Periodontol. 2000, 2001, 27, 148–161.
Kokich V.
2. : Maxillary lateral incisor implants: planning with the aid of orthodontics. J. Maxillofacial Surg. 2004, 62 (2), 48–56.
Anderson B., Odman P., Widmark G., Waas A.
3. : Anterior tooth
repla-cement with implants in patients with a narrow alveolar ridge form.
A clinical study using guided tissue regeneration. Clin. Oral Impl.
Res. 1993, 4, 90–98.
Flores-Mir C.
4. : Increased hypodontia through the twentieth century.
Evid. Based Dent. 2006, 7 (1), 15.
Peres R.C.
5. : Association between PAX-9 promoter polymorphisms and hypodontia in humans. Arch. Oral Biol. 2005, 50 (10), 861–871.
LECZENIE IMPLANTOPROTETYCZNE BRAKU DRUGICH SIEKACZY W SZCZĘCE 159
Flores-Mir C.
6. : More women in Europe and Australia have dental age-nesis than their counterparts in North America. Evid. Based Dent.
2005, 6 (1), 22–23.
Nordgarden H.
7. : Reported prevalence of congenitally missing teeth in two Norwegian counties. Community Dent. Health, 2002, 19 (4), 258–261.
Oesterle L.J., Cronin R.L.
8. : Adult growth, aging and the single-tooth implant. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2000, 15, 252–260.
Fosberg C.M., Eliasson S., Westergren H.
9. : Face height and tooth
erup-tion in adults – a 20-year follow-up investigaerup-tion. Eur. J. Orthod. 1991, 13, 249–254.
Schincagilla G.P., Nowzari H.
10. : Surgical treatment planning for the
single – unit implant in aesthetic areas. Periodontol. 2000, 2001, 27, 162–182.
Strietze F.P., Nowak M.
11. : Chaneges in the alveolar ridge level in im-plantation using the osteotomy technique. Retrospective study. Mund Kiefer Gesichtschir. 1999, 12, 310–318.
Simion M., Baldoni M., Zaffe D.
12. : Jaw bone enlargement using immediate
implant placement associated with a split crest techniqe and guided tissue regeneration. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1992, 12, 462–473.
Sethi A., Kaus Y.
13. : Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5 years results of an ongoing clinical study. Int. J. Oral Maillofac. Implants, 2000, 15, 491–499.
Stupka M.
14. : Zmiany w szerokości wyrostka zębodołowego po zabiegu implantacji przy opracowaniu łożą dla wszczepu metodą osteotomową.
Implantoprotetyka, 2005, 6, 4 (20), 2–4.
Kamińska A., Krukowska-Drozd O., Krukowska J.
15. : Dwa przypadki
leczenia ortodontyczno-implantologicznego pacjentów z hypodoncją górnych siekaczy bocznych. Por. Stom. 2004, 1, 27, 38–40.
Scipioni A., Brunschi G.B., Calesini G.
16. : The edentulous ridge expansion
technique: 5 year study. Int. J. Periodontics Restoratice Dent. 1994, 14, 451–459.
Ferrigno N., Lauretti M.
17. : Surgical advantages with ITI TE implants placement in conjunction with split crest technique. Clin. Oral. Impl.
Res. 2005, 16, 147–155.
Hermann J.S., Hermann J.S., Buser D., Schenk R.K., Cochran D.L.
18. :
Crestal bone changes around titanium implants. A histometric evalu-ation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J. Periodontol. 2000, 1421, 1424.
Engelke W.G., Diederichs C.G., Jacobs H.G., Deckwer I.
19. : An alveolar
reconstruction with splitting osteotomy and microfi xation of implants.
Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1997, 12, 224–227.
Evans C.D., Chen S.T.
20. : Esthetic outcomes of immediate implant pla-cements. Clin. Oral Imp. Res., 2007, 19 (1), 73–80.
Nkene E., Fenner M.
21. : Indications for immediate loading of implants and implant success. Clin. Oral Imp. Res. 2006, 17 (2), 19–34.
Komentarz
Brak zęba w wyrostku zębodołowym stanowi nie-kiedy problem nie tylko estetyczny, ale i czynnościo-wy. Autorzy omawiają w pracy przyczyny braku zębów i możliwości ich uzupełniania. Na podstawie materia-łu własnego obejmującego obserwacje u 11 pacjentów z brakiem drugich siekaczy analizują osiągnięte rezul-taty i niepowodzenia. Opracowanie zawiera wartości poznawcze i praktyczne.
prof. dr hab. n. med. Jerzy Malinowski
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2008, 54, 2, 160–165
ANDRZEJ BRODKIEWICZ, HANNA MARCINIAK, ELWIRA SZYCHOT1, ANNA WALECKA2, JAROSŁAW PEREGUD-POGORZELSKI