i wyzwaniach
Około 25 lat temu wybitny lekarz internista i promotor zdrowia publicznego, profesor na Uniwersytecie Harvarda oraz długoletni naczelny redaktor renomowanego czasopisma „New England Journal of Medicine” dr Arnold Seymour Relman podsumował swoje do‑ świadczenia i przemyślenia w krótkim artykule zatytułowanym nieco prowokacyjnie „Oce‑ na i rozliczanie się: trzecia rewolucja w lecznictwie” (Relman 1988) .
Tytuł ten był – na ówczesne czasy w Stanach Zjednoczonych – wystarczająco odważ‑ ny i autor wolał jeszcze jeden element noszący cechy „tabu”, a mianowicie „przejrzystość” (transparency), ukryć i ostrożnie wyjaśnić w tekście publikacji .
Publikacja tego „manifestu” była poprzedzona wieloma krytycznymi artykułami o nie‑ dostatkach ochrony zdrowia w USA . Relman i inni autorzy pisali o ewidentnej rozbieżności pomiędzy wysokimi kosztami ochrony zdrowia i nadal istniejącymi milionami nieubezpie‑ czonych obywateli oraz ogromną liczbą osób mających niedostateczny dostęp do świadczeń leczniczych . System ochrony zdrowia w USA był i pozostał bardzo złożony – mieszany, tzn . publiczny i prywatny . Współistniały różne modele ubezpieczenia, niektóre były ści‑ śle związane z przemysłem i uwarunkowane stanem zatrudnienia pracowników . W latach 80 . ubiegłego stulecia oceniano np ., że średnio w koszcie produkcji jednego samochodu firmy Ford tkwiło około 700–800 USD wydawanych na ubezpieczenie od wypadków i chorób .
Lekarze i ekonomiści zdawali sobie sprawę z istniejącej sytuacji, a zwłaszcza z rozbieżno‑ ści w dostępie do lecznictwa, z niejednolitej jakości świadczeń i dużych „widełek” pomiędzy zarobkami lekarzy różnych specjalności zależnie od specjalności lub miejsca wykonywania zawodu .
Jednakże dla Relmana i jemu podobnie myślącej elity istotnym problemem był nie tyle ówczesny system ochrony zdrowia, lecz egoistyczna bierność stanu lekarskiego wobec ogól‑ nie niezadowalającej sytuacji .
Miałem sposobność uczestniczyć jesienią 1985 roku w seminarium, jakie prowadził on dla lekarzy i studentów uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Houston, jednego z naj‑ większych w USA .
Jako wprowadzenie do swojei koncepcji „trzeciej rewolucji w lecznictwie” wspomniał dwa burzliwe okresy w rozwoju amerykańskiej medycyny w XX wieku . Pierwszy związany był z wynikami analizy Flexnera, która wykazała drastyczne braki w kształceniu lekarzy, czyli niedostatki szkół medycznych . Był to punkt wyjścia do dogłębnej reformy i poprawy nauczania medycyny . Zaczęto zwracać np . uwagę na poprawną dokumentację działalności leczniczej, czyli tzw . historie choroby oraz na ocenę wyników (outcomes) .
Wraz z poprawą wiedzy medycznej oraz z postępem w zakresie technologii medycz‑ nych (np . od anestezjologii i usprawnień techniki operacyjnej do pojawienia się nowych leków/antybiotyków, nowych metod diagnostycznych, aż do postępów w przeszczepianiu narządów) nastąpił – po zakończeniu II wojny światowej – okres rewolucyjnego rozwoju medycyny specjalistycznej .
Jednakże już w latach 1960–1980 zauważono regionalne lub stanowe różnice w czę‑ stości wykonywania niektórych popularnych interwencji (np . cięcia cesarskiego, operacji gruczołu krokowego, wycinania migdałków) oraz duże rozbieżności w wynikach tych za‑ biegów . Dociekliwsi lekarze badacze zaczęli studiować wyniki leczenia, porównywać leczo‑ ne poszczególnymi metodami większe części populacji pacjentów, zastanawiać się zarówno nad poprawnością metod leczniczych, jak i nad uzasadnieniem, nad celowością wskazań . Jednym z najbardziej pouczających był – i do dziś pozostaje – program zatytułowany Dart‑ mouth Atlas of Healthcare . Rozpoczął się on od analizowania danych z publicznego ubez‑ pieczenia osób powyżej 65 . roku życia (Medicare) . Po wstępnym stwierdzeniu, że istnieją znaczne regionalne rozbieżności w częstości wykonywania 10 najczęstszych interwencji za‑ częto poszukiwać przyczyn tego zjawiska . Okazało się, że nie jest ono uzasadnione sytuacją epidemiologiczną, czyli częstością występowania chorób, w przypadku których stosowano zabiegi poddane studiom . Studiowano czynniki czysto medyczne, jak np . liczbę praktyk ogólnych i specjalistycznych, sal operacyjnych, łóżek szpitalnych, wyposażenia w apara‑ turę . Porównywano regiony miejskie i wiejskie . Wykazano niezbyt mocny związek przy‑ czynowy pomiędzy podażą a popytem . Stopniowo uzupełniano listę możliwych przyczyn, jak np . wykształcenie lub sytuacja ekonomiczna pacjentów . Pierwsze wyniki wskazywały na kombinację przyczyn, wśród których cechy lekarzy odgrywały ważną rolę, np . wykształ‑ cenie (instytucja, w której uzyskiwali dyplom) doświadczenie, wiek, wyniki operacji .
Na takie pytania dobrą odpowiedź mogli dać tylko lekarze współdziałający z zarządza‑ jącymi ochroną zdrowia, menedżerami, epidemiologami i statystykami . Powstawały nowe dziedziny jak analiza funkcjonowania systemu lecznictwa (health services research), epide‑ miologia kliniczna, ekonomika ze szczególnym uwzględnieniem racjonalnego stosowania ograniczonych środków materialnych i ustalania pierwszeństwa potrzeb . Ponadto rozwijała
się nauka o podejmowaniu decyzji na wszystkich szczeblach ochrony zdrowia . Wzmocnio‑ no rolę etyki, czyli skali wartości przypisywanych do stanu zdrowia i wyników leczenia .
Konieczne stawało się więc zrozumienie zachodzących zmian przez lekarzy i włączenie nowych elementów do procesów tradycyjnego rozumowania i postępowania klinicznego .
Zaniechanie tego stawiałoby lekarzy praktyków lub pełniących funkcje w zarządzaniu szpitalami bądź w administracji ochrony zdrowia w sytuacji podrzędnej, np . w stosunku do polityków, prawników, menedżerów .
Powstawały zatem nowe wyzwania dla programów kształcenia lekarzy . W takim ukła‑ dzie należy zrozumieć również propozycje zmierzające do większej przejrzystości w działa‑ niach leczniczych .
Wyzwaniem dla wszystkich zawodów w lecznictwie, a zwłaszcza dla lekarzy, stawała się konieczność oceny ich własnych działań . Najłagodniejszą metodą była należycie zrozumia‑ na i systematycznie praktykowana samoocena oraz wynikające z niej zalecenia .
Bardziej rygorystyczne były wszelkie formy oceny przez organy zewnętrzne (akredy‑ tacja lub certyfikacja) . Niektóre mogły być częściowe, wybiórczo dotyczące krytycznych sytuacji, inne mogły być całkowite, czyli obejmujące całość działalności osób i instytucji . Proponowano programy ewaluacji dobrowolnej lub obowiązkowej .
Jednakże każda metoda oceny łączyła się ze zwiększeniem przejrzystości, a nawet z in‑ gerencją w regiony tradycyjnie chronione jako tajemnica zawodowa . Powstawały liczne dy‑ lematy i kontrowersje natury etycznej i prawnej . Stosunek lekarz–pacjent zmieniał się, co Relman i jego koledzy trafnie dostrzegli .
Jeden z nich – prof . Stanley J . Reiser – proroczo zapowiadał nadejście „ery pacjentów” . „Trzecia rewolucja” dopiero się zaczynała . Prawa pacjenta zostały wkrótce potem zidentyfi‑
kowane jako integralna część praw człowieka .
Logiczną konsekwencją zgody na ewaluację wszelkiego typu musiało być również zaakcep‑ towanie rozliczania się z działalności leczniczej . Mogło ono obejmować zarówno wyniki ściśle medyczne, jak i sferę etyki zawodowej, a zwłaszcza delikatną relację lekarz–pacjent i jego bliscy . Obok tego pojawiały się nowe relacje w stosunku do innych partnerów w systemie ochrony zdrowia, jak np . przemysł farmaceutyczny, ubezpieczenia, właściciele prywatnych instytucji leczniczych . Rozliczanie nie musiało się ograniczać wyłącznie do problemów bu‑ dżetowo‑monetarnych .
Mogło obejmować także zagadnienia celowości lub niezbędności świadczeń znane w wielu krajach jako „appropriateness” . To pojęcie zostało szczegółowo opracowane w licz‑ nych publikacjach Działu Medycyna bardzo kompetentnej instytucji badawczej i konsul‑ tacyjnej RAND (Research and Development Corporation) w Los Angeles . Znaczenie tego pojęcia udowodniono w wielu studiach zarówno w USA, jak i w Europie .
Warto wspomnieć, że przedstawiciele RAND Corp . przedstawili koncepcję celowo‑ ści i należytości świadczeń leczniczych na seminarium w krakowskiej Szkole Zdrowia
Publicznego już w połowie lat 1990, które zorganizowałem wspólnie z ówczesnym dyrek‑ torem dr . Andrzejem Rysiem .
W Szwajcarii przeprowadzono kilka solidnych studiów, określając m .in. „appropriate‑ ness” wskazań do endoskopii przełyku i żołądka, a także ustalając kryteria należytego postę‑ powania w przypadkach choroby wieńcowej . Przy tej sposobności wykryto zjawiska zarów‑ no przesadnych, niezbyt udokumentowanych i uzasadnionych wskazań do różnego typu interwencji, jak i sytuacje, w których nie stawiano wskazań do należytego leczenia .
Do określenia celowości i niezbędności interwencji diagnostycznych lub terapeutycz‑ nych zaczęto stosować nowoczesne metody analizy sytuacji i uzyskiwania zgodności w tej sprawie przez grupy ekspertów . Często stosowano tzw . metodę Delphi (dwu‑ lub trzykrot‑ ne rundy rygorystycznie formułowanego zapytywania ekspertów) lub tzw . konferencje uzy‑ skiwania zgodności (consensus conferences) .
W takich konferencjach stanowiących połączenie procedury zbliżonej do sądowej z otwartym forum (town meeting) najpierw kompetentne „jury” formułowało pytania do‑ tyczące kontrowersyjnego problemu . Następnie eksperci przedstawiali aktualny stan wie‑ dzy i praktyki medycznej odnoszący się do spornego tematu . Potem w otwartej dyskusji mogli się wypowiadać zarówno fachowcy lekarze, bioetycy lub prawnicy, jak i pacjenci lub nawet zwykli obywatele .
„Sąd” był zobowiązany zredagować uzasadnione odpowiedzi na wstępne pytania i przed‑ stawić propozycje uczestnikom konferencji . Po zakończeniu dyskusji ostateczny oficjalny tekst był udostępniony wszystkim instytucjom ochrony zdrowia . Programy „konferencji zgodności” funkcjonowały ponad 20 lat w USA, Kanadzie, Wielkiej Brytanii, w krajach skandynawskich, Francji, Szwajcarii . W niektórych krajach przekształciły się z biegiem cza‑ su w tzw . lokalne parlamenty zdrowia (np . w stanie Oregon) .
Należy podkreślić, że zrealizowanie wymienionych powyżej haseł „trzeciej rewolucji w ochronie zdrowia” przyczyniło się do powszechnego systematycznego zbierania danych jako podstawy podejmowania decyzji zarówno na poziomie krajowej polityki zdrowotnej, jak i w codziennej praktyce lecznictwa .
Powstawały rejestry poszczególnych procedur, np . protezy stawu biodrowego, opraco‑ wywano aktualne raporty o stosowaniu (utilisation patterns), np . dializy nerek lub prze‑ szczepiania szpiku kostnego .
Dane liczbowe służyły zarówno przenoszeniu osiągnięć nauk podstawowych do co‑ dziennej praktyki, czyli postępowi medycyny klinicznej, jak i poprawie jakości świadczeń . Umożliwiały także ocenę skuteczności nakładów finansowych na ochronę zdrowia .
Wspomniane powyżej programy przygotowały grunt do rozwoju medycyny opartej na dowodach (EBM) i linii wytycznych (guidelines) .
Postępy technologii komputerowej i informatyki zasadniczo wzmocniły akceptację i implementację nowych koncepcji . Rozszerzyły także horyzonty i możliwości programów obejmujących jakość lecznictwa oraz problematykę bezpieczeństwa pacjentów .
Działania zmierzające do poprawy lecznictwa potwierdzały zatem słuszność wizjoner‑ skiego projektu „trzeciej rewolucji” . Z biegiem lat poszczególne idee rozwinęły się do samo‑ dzielnych programów i zostały w znacznej mierze zaadaptowane przez partnerów w ochro‑ nie zdrowia w wielu krajach .
Najlepszym przykładem niech będzie nowa koncepcja „rozliczającej się instytucji lecz‑ nictwa” (accountable care organization – ACO) wprowadzona w USA w ramach implemen‑ tacji nowej ustawy znacznie rozszerzającej liczbę osób ubezpieczonych (Patient Protection and Affordable Care Act 2011) .
W skali międzynarodowej rozliczanie się oraz odpowiedzialność stały się tematem pro‑ jektu w ramach programu „nowych wyzwań globalnych”, którego wstępne wyniki zostały opublikowane jako pierwszy tom w serii „World Scientific Series in Global Healthcare Eco‑ nomics and Public Policy (Rosen B ., Israeli A .,Shortell S . 2012) .
Na szczególną uwagę zasługują trzy warunki skutecznego „rozliczania”: • dokładne określenie pojęcia „odpowiedzialność” (kto? za co? w jaki sposób?) • zapewnienie dostępności i rozpowszechnienia niezbędnych, solidnych informacji • wyjaśnienie celowości, rodzajów oraz ciężkości grożących sankcji .
Przejrzystość, ocena i rozliczanie się w większości krajów rozwiniętych utraciły charak‑ ter „tabu” i zostały zaadaptowane przez partnerów w systemie ochrony zdrowia . Stopień implementacji pozostaje jeszcze dosyć zróżnicowany, ale kierunek rozwoju został w zasa‑ dzie zaakceptowany .
Nawet bez zagłębiania się w liczne uwarunkowania historyczne, religijne lub ekono‑ miczne można dostrzec lepsze zrozumienie problemów jakości ochrony zdrowia i rzeczy‑ wiste, pragmatyczne zaangażowanie się w ewaluację i konkretną poprawę nieprawidłowości w krajach skandynawskich niż – ogólnie mówiąc – w krajach basenu Morza Śródziemnego . Również w większości krajów tworzących British Commonwealth badania nad spraw‑ nością i jakością systemu lecznictwa (health services research) rozpoczęły się wcześniej i osią‑ gnęły większą dokładność oraz wpływ na politykę zdrowotną i praktykę medyczną niż np . to się w dzieje w krajach Europy Centralnej i Wschodniej .
Nie jest przypadkiem, że sposoby poprawy jakości i oceny świadczeń leczniczych – nie‑ które zaproponowane przed 100 laty przez Ernesta A . Codmana w Bostonie w jego Kli‑ nice Ostatecznych Wyników (End Results Clinic) – rozwinięto i udoskonalano w Kana‑ dzie, Irlandii, Australii, a nawet w Nowej Zelandii . Tenże kraj stał się pod koniec XX wieku miejscem nader pozytywnego projektu zwanego New Public Management . Zmierzał on do lepszej gospodarności środkami publicznymi również w zakresie ochrony zdrowia . Wie‑ le cennych wskaźników (w tym także liczbowych) do oceny procesów leczniczych i ich efektywności opracowano właśnie w krajach 5 . kontynentu .
Jednakże już w latach 20 . ubiegłego wieku światła część kolegów Codmana z American College of Surgeons, dyrektorów szpitali i towarzystw ubezpieczeniowych zainicjowała
program sprawdzania i poprawy jakości z jakiego rozwinęła się z biegiem lat Wspólna Komisja dla Akredytacji Instytucji Lecznictwa, czyli Joint Commission for Accreditation of Health‑ care Organizations – obecnie znana na terenie międzynarodowym jako Joint Commission International, JCI (www .jointcommissioninternational .org) . Oparła się ona na zasadach gło‑ szonych przez Codmana, czyli na przejrzystości i obiektywnej ewaluacji na podstawie faktów . Warto nadmienić, że obecnie na czele tej organizacji stoi lekarz, wybitny fachowiec dr Marc Chassin, który jako szef służby zdrowia stanu Nowy Jork odważył się zażądać od wszystkich oddziałów kardiochirurgii szczegółowych wyników operacji (w sensie outco‑ mes lub end‑results wg Codmana), zaznaczając, że zamierza je podać do wiadomości publicz‑ nej . Uczynił to pomimo licznych protestów oraz zarzutów gwałcenia tajemnicy zawodowej, a także podważania zaufania społeczeństwa do szpitali oraz do poszczególnych lekarzy .
Kiedy emocje przeminęły, po pewnym czasie okazało się, iż:
• potwierdziła się ogólna hipoteza, że tylko odpowiednio duża liczba wykonywanych za‑ biegów pozwala na uzyskiwanie dobrych rezultatów
• kilka małych szpitali zrezygnowało z wykonywania operacji kardiochirurgicznych, co nie przyczynio się do niedostatecznego dostępu do leczenia .
Zapewne przypomni to niektórym czytelnikom burzliwe dyskusje związane z ogłosze‑ niem przed laty części wyników przez ordynatora krakowskiej kardiochirurgii profesora A . Dziatkowiaka . Od tego czasu polscy kardiochirurdzy zrobili ogromny postęp w przej‑ rzystości i w analizie danych, przejawiający się np . rozbudową Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych (patrz np . prezentacja „KROK” Bohdana Matuszewskiego, Warsza‑ wa, 16 .03 .2011) .
Przykłady te prowadzą do rozważań nad warunkami, w jakich powinno się odbywać sprawdzanie wiarygodności ewaluacji oraz zgodności funkcjonowania instytucji lecznic‑ twa z uzgodnionymi wstępnie kryteriami . Spoglądając „z lotu ptaka” na praktyczne sto‑ sowanie akredytacji lub wszelkiego rodzaju certyfikacji w ochronie zdrowia, np . w krajach członkowskich Światowej Organizacji Zdrowia, odkrywa się obraz fantazyjnej mozaiki .
Zapoznając się z programami dotyczącymi jakości lecznictwa, a zwłaszcza obserwując przykłady dotyczące przejrzystości, szczególnie wrażliwego wskaźnika, jakim są tzw . zda‑ rzenia niepożądane, łatwo można dostrzec różnice pomiędzy społeczeństwami w poszcze‑ gólnych strefach kulturowych, etnicznych i geograficznych . Dotyczą one tradycji demo‑ kratycznych, poczucia obowiązków obywatelskich oraz sposobu myślenia i rozwiązywania nieuniknionych problemów w życiu osobistym i społecznym .
Okazuje się jednak, że następujące elementy uznano powszechnie za niezbędne do sku‑ tecznej promocji systematycznej oceny działalności instytucji ochrony zdrowia:
• istnienie krajowej koncepcji polityki zdrowotnej z określonymi priorytetami, uwzględ‑ niającymi jakość ochrony zdrowia
• zrozumienie i wsparcie przez organizacje samorządu zawodowego lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów i innych zawodów leczniczych
• zaangażowanie się uczelni i instytucji naukowych (m .in . kształcenie fachowców w za‑ kresie badań nad systemem zdrowia, statystyki, epidemiologii, etyki)
• współpracę sektora publicznego i prywatnego, czyli instytucji państwowych i organiza‑ cji pozarządowych
• odpowiednią strategię informacyjną dla całego społeczeństwa, zwłaszcza w sprawach ważnych i drażliwych (np . problemy wokół początków życia oraz jego końca, przeszcze‑ pianie narządów, błędy w lecznictwie, ochrona godności ludzkiej itp .) oraz podniesienie ogólnego poziomu zrozumienia problemów zdrowotnych (health literacy) .
Ogólną strategię zapewnienia odpowiedniej jakości przez akredytację i certyfikację oraz sprawdzanie funkcjonowania instytucji siłą rzeczy rozwijano zatem na kilku poziomach: • międzynarodowym lub regionalnym
• narodowym
• poszczególnych zakładów lecznictwa zamkniętego i otwartego (przepisy dotyczące zasad funkcjonowania, czyli zezwolenia lub udzielanie licencji, programy jakości w za‑ kładach wyspecjalizowanych np . psychiatrycznych, w gabinetach lekarskich lub w orga‑ nizacjach zespalających świadczenia szpitalne i ambulatoryjne, jak np . duże programy typu managed care HMO) .
Niezbędne jest jednak stwierdzenie, iż niezaprzeczalnym faktem jest zarówno na płasz‑ czyźnie międzynarodowej, jak i w poszczególnych krajach równoległe współistnienie i za‑ stosowanie różnorodnych programów akredytacji i certyfikacji . Służą one podobnym celom, ale różnią się stopniem dokładności i przejrzystości . Posiadają także różniące się podstawy prawne, działają w odmiennych systemach politycznych, łącznie z polityką zdrowotną oraz ogólnie ochroną konsumentów .
Jakość lecznictwa oraz ważny jej wymiar, tzn . bezpieczeństwo pacjentów, są przed‑ miotem starań wielu dużych organizacji międzynarodowych, jak np . WHO i jej dyrekcje regionalne . W Europie tym tematem zajmowały się długi czas aż trzy duże organizacje: Komisja Europejska, Biuro Regionalne WHO oraz Program Zdrowia Rady Europy . Ten ostatni opierał się na dosyć słabym porozumieniu międzynarodowym (partial agreement) wychodzącym z założenia, że sprawy ochrony zdrowia są istotnym elementem uznanych praw człowieka . Pomimo bardzo kompetentnego opracowania konwencji lub zaleceń ich wdrożenie napotykało bardzo duże trudności . Takie dokumenty wymagały zaakceptowa‑ nia przez Komitet Ministrów Rady Europy (47 państw) oraz ratyfikowania i wdrażania przez organy wykonawcze państw członkowskich . Była to procedura dosyć długa i rzadko dostatecznie mocno popierana przez odpowiednie instancje w poszczególnych krajach .
Taki był także los dokumentu Rec . 2006 (7) w sprawie bezpieczeństwa pacjentów . Jako jeden z ekspertów komitetu Rady Europy zdawałem sobie sprawę jak długa będzie droga
od zatwierdzenia zaleceń do rozpoczęcia ich wdrażania przez instancje administracyjne oraz instytucje ochrony zdrowia .
Jeżeli procedura od zatwierdzenia postanowień instancji ponadnarodowych jest zwykle bardzo skomplikowana, to w sprawach jakości świadczeń leczniczych niezbędne są spe‑ cjalne strategie w celu przekazania informacji wszystkim „partnerom” oraz skłonienie ich do stosowania zaleceń w codziennej praktyce .
Dotyczyło to oczywiście również wprowadzenia metod oceny zewnętrznej, czyli akre‑ dytacji . Tylko w niewielu krajach taka propozycja uzyskała odpowiednie wsparcie ustawo‑ we oraz finansowe . Najczęściej respektowano zasadę dobrowolności oraz – jak wyraził się jeden z kolejnych ministrów zdrowia Szwajcarii – pewnego rodzaju „intymności” instytucji lecznictwa (szpitali publicznych, klinik i gabinetów prywatnych itp .) .
Dla przykładu Szwajcarski Urząd Akredytacji – SAS (www .sas .admin .ch) – pracujący zgodnie ze standardami ISO powstał na bazie ustawy o zmniejszeniu przeszkód w handlu międzynarodowym różnymi produktami . Zastosowanie ISO do sektora usług nastąpiło na podstawie bardzo swobodnej interpretacji norm dla przemysłu i handlu . Jako ekspert dla SAS oraz dla Resortu Jakości Federacji Lekarzy Szwajcarskich odkryłem, że oceniając świadczenia szpitalne, działamy na pograniczu legalności .
Z powyższych uwag łatwo zrozumieć jak trudno jest wypracować programy oceny przez wiarygodne – tzw . zewnętrzne – instytucje nadzorcze, jakie obejmowałyby całość świad‑ czeń w ochronie zdrowia .
Wszystko to czyniono, uwzględniając niezbędność ciągłości postępowania leczniczego, czy‑ li drogę pacjenta najczęściej poprzez wiele etapów, przez liczne instytucje (lekarz pierwszego kontaktu lub pierwsza pomoc udzielona przez ratowników pogotowia, szpital ogólny lub spe‑ cjalistyczny, kontrole ambulatoryjne, rehabilitacja, powrót pod opiekę lekarza rodzinnego itd .) . W wielu krajach procedury akredytacji ograniczają się jednakże wyłącznie do lecznic‑ twa zamkniętego . Niewiele jest programów uwzględniających całą „ścieżkę pacjenta” .
Nawet jeżeli w danym kraju istnieje dobrze rozbudowany program akredytacji w sys‑ temie hierarchii pionowej, tzn . od skonstruowania krajowego programu akredytacji zgod‑ nie z zaleceniem instancji międzynarodowych (np . ISQua, WHO) i poddanego nadzo‑ rowi wysokich instancji państwowych (np . krajowa Komisja Akredytacyjna, Ministerstwo Zdrowia), aż do regionalnych lub wojewódzkich biur lub komitetów, to zwykle sprawdza‑ nie jakości nie obejmie całości kontaktów chorego z systemem świadczeń .
Równolegle o bezpieczeństwo mogą zabiegać także takie instytucje, jak np . nadzór nad lekami i wyrobami medycznymi lub nad higieną szpitalną i zakażeniami . Te organy mają zazwyczaj własne systemy ostrzegawcze oraz przyjmujące obowiązkowe lub dobrowolne zgłoszenia o niedociągnięciach lub wykroczeniach .
W pewnym sensie uzupełniają one standardy akredytacyjne . Podobne zadanie spełniają przepisy o dopuszczeniu osób do wykonywania pewnych zawodów w ochronie zdrowia lub certyfikacja takich osób .
Uzyskane postępy w jakości i bezpieczeństwie świadczeń leczniczych są zatem wypad‑ kową wielu czynności i uwarunkowań . Ocena przez tzw . audyt zewnętrzny jest jedną z waż‑ nych metod, ale nie jedyną .
Przedstawienie konkretnych danych liczbowych i posługiwanie się ilościowymi wskaź‑ nikami nadaje akredytacji znacznie większego znaczenia niż tylko zbieranie opinii lub de‑ klaracji opartych na samoocenie .
Nawet względnie proste, systematyczne przedstawianie faktów w odsetkach lub w po‑ staci proporcji (ratio) lepiej oddaje rzeczywisty stan rzeczy oraz pozwala na miarodajną ocenę rozwoju sytuacji w danej instytucji ochrony zdrowia . Umożliwia także porównania