– perspektywa producenta,
płatnika i pacjenta
Why do drugs for rare and ultra‑rare diseases cost so much? The short answer is: because there are so few patients to pay for them1
STRESZCZENIE: Choroby rzadkie to całe spektrum różnorodnych, przewlekłych schorzeń,
których wspólnym mianownikiem jest niska bądź bardzo niska częstość występowania . Wyznaczni‑ kiem postępu współczesnej medycyny są leki innowacyjne, które po zwalają na skuteczniejszą terapię wielu wcześniej nieuleczalnych chorób . Dla tysięcy chorób rzadkich, nie ma dostępnych leków, tera‑ pii czy nawet standardów dobrej praktyki klinicznej . W większości przypadków nie jest to związane wyłącznie z naukowymi lub medycznymi trudnościami leczenia rzadkich chorób, ale skutkiem braku zainteresowania ze strony przemysłu farmaceutycznego do opracowania innowacyjnych metod le‑ czenia . Firma podejmująca się opracowania nowego leku musi założyć zwrot inwestycji . Dlatego już dostępne produkty najczęściej są bardzo drogie, co producenci uzasadniają kosztem badań i niewiel‑ ką liczbą pacjentów . Pacjenci natomiast przede wszystkim chcą być leczeni i mieć nieograniczony do‑ stęp do pojawiających się innowacyjnych terapii . Płatnicy mają świadomość, iż budżety na ochronę zdrowia są ograniczone, dlatego chcą płacić za terapie skuteczne i bezpieczne, zachowując przy tym dyscyplinę finansową . Powyższe sprawia, że decyzja o tym, ile społeczeństwo powinno wydać na fi‑ nansowanie innowacyjnych, kosztownych leków sierocych bez wątpienia stanowi dylemat moralny .
Abstract: Rare diseases are a wide group of various chronic diseases, whose common denomina‑
tor is low or very low frequency . Progress in modern medicine is determined by innovative drugs that enable effective treatment of numerous previously incurable disorders . For thousands of rare diseases, there are no drugs, therapy, or even standards of good clinical practice . In most cases, this is not only related to scientific or medical difficulties associated with the treatment of rare diseases but also re‑ sults from the fact that pharmaceutical industry is not interested in developing innovative therapies .
A company that undertakes the development of a new drug must establish return on investment . Therefore, products that are available on the market are usually very expensive, which manufacturers
explain by high costs of study and small population of patients . On the other hand, patients want to be treated and have unlimited access to emerging innovative therapies . Payers are aware that the bud‑ get for health care is limited, so they want to pay for the safe and effective therapies while maintaining financial discipline . Thus, the decision on how much a society should spend on financing innovative, expensive orphan drugs becomes a moral dilemma .
Wprowadzenie
Ochrona zdrowia jest jedną z podstawowych zasad nowoczesnych państw, a zdrowie jest warto‑ ścią samą w sobie [1] . Prawo do ochrony zdrowia jest obecnie gwarantowane w dokumentach legislacyjnych wszystkich państw rozwiniętych, a tym samym obywatele mają prawo do opieki zdrowotnej sprzyjającej zapewnieniu godności ludzkiej na poziomie adekwatnym do rozwoju społecznego i gospodarczego każdego kraju [2] .
Wyznacznikiem postępu współczesnej medycyny są leki innowacyjne, które po zwalają na skuteczniejszą terapię wielu wcześniej nieuleczalnych chorób, jak również przynoszą po‑ prawę jakości życia chorych [3] . Osiągnięciem przełomu XX i XXI wieku są m .in . leki bio‑ technologiczne, które zastępują lub uzupełniają białka endogenne, stwa rzając możliwości terapeutyczne z reguły niemożliwe do osiągnięcia w wyniku działania tradycyjnych leków opartych na syntezie chemicznej [3] . Od 2008 roku zarejestrowano na świecie ok . 400 le‑ ków biotechnologicznych, które znalazły zastosowanie m .in . w chorobach serca, udarach, niedokrwistości, cukrzycy, hemofilii, stwardnieniu rozsianym, chorobach nowotworowych, osteoporozie oraz chorobach rzadkich [3] .
Choroby rzadkie to całe spektrum różnorodnych, przewlekłych schorzeń, których wspólnym mianownikiem jest niska bądź bardzo niska częstość występowania Większość z nich stanowią choroby genetyczne (ok . 80% dotyczą one 3%–4% urodzeń), pozostałe to m .in . rzadkie nowotwory, choroby autoimmunologiczne, wady wrodzone, choroby tok‑ syczne i zakaźne [4–6] .
Światowa Organizacja Zdrowia definiuje choroby rzadkie jako wszystkie zaburzenia patologiczne dotykające 0,65–1 osób na każde 1000 mieszkańców [2] . Według definicji Unii Europejskiej choroba rzadka występuje z częstością nie większą niż 5 na 10 tys . osób, w USA definicja wskazuje na mniej niż 200 000 (7,5: 10 000) chorych Amerykanów, w Ja‑ ponii odnosi się do 50 000 (4: 10 000) pacjentów w skali kraju, w Australii zaś do 2000 (1,2: 10 000) pacjentów [2,7,8] . Podgrupę chorób rzadkich stanowią choroby ultrarzad‑ kie – w Wielkiej Brytanii terminem tym określa się schorzenie, które występuje u mniej niż 1000 pacjentów w skali kraju, w USA, kiedy łączna chorobowość nie przekracza 10 000,
w Polsce zaś przyjmuje się, że choroba ultrarzadka dotyczy populacji poniżej 750 zdiagno‑ zowanych przypadków [9–11] .
Szacuje się że liczba istniejących obecnie rzadkich chorób może wynosić ok . 8 tys ., a w ciągu życia cierpi na nie od 6% do 8% populacji . Oznacza to, że pomimo, iż każda rzadka choroba charakteryzuje się niską częstością występowania, to całkowita liczba osób dotkniętych rzadkimi chorobami w UE waha się w pomiędzy 27 a 36 milionów [12] .
Biorąc pod uwagę kryterium populacyjne, do chorób rzadkich zaliczamy m .in .: niedo‑ bór α1‑antytrypsyny, niedokrwistość sierpowatą, szpiczaka plazmocytowego, mukowiscydo‑ zę, wiele rodzajów nowotworów, w tym wszystkie nowotwory występujące u dzieci, a także większość wad wrodzonych [6,10] . Do chorób ultrarzadkich zaliczamy natomiast m .in .: cho‑ robę Fabry’ego, chorobę Gauchera, tyrozynemię t . I, mukopolisacharydozy [10] .
Pojęcie chorób rzadkich jest nierozłącznie związane z pojęciem leków sierocych i są to bez wątpienia terminy kompatybilne . W odniesieniu do leków sierocych i ich miejsca w systemie ochrony zdrowia, istnieją trzy grupy zainteresowanych zaangażowanych w pro‑ ces wprowadzenia innowacyjnych terapii na rynek, a mianowicie: producenci leków (głów‑ nie firmy farmaceutyczne), decydenci (płatnik/regulator) oraz pacjenci .
Dla tysięcy chorób rzadkich nie ma dostępnych leków, terapii czy nawet standardów dobrej praktyki klinicznej . W większości przypadków nie jest to związane wyłącznie z na‑ ukowymi lub medycznymi trudnościami leczenia rzadkich chorób, ale skutkiem braku zainteresowania ze strony przemysłu farmaceutycznego do opracowania innowacyjnych metod leczenia [13] .
Prywatny przemysł farmaceutyczny zaangażowany jest w rozwój i produkcję praktycz‑ nie wszystkie leków dostępnych na rynku – w rzeczywistości odpowiada za 90% leków sto‑ sowanych w leczeniu różnych chorób i zaburzeń [2] .
Faktem jest również, że firma chce produkować wyłącznie leki, które przynoszą zyski . Chcąc podjąć się opracowania nowego leku, musi założyć osiągnięcie celów komercyjnych, czyli zwrotu inwestycji . Z tego względu ryzyko (przede wszystkim finansowe) niepowodze‑ nia projektu musi być poniżej pewnego poziomu . Wysokie koszty prac badawczych, brak istniejących badań i trudności w zebraniu odpowiedniej populacji stanowią, iż istotna jest gwarancja późniejszych adekwatnych przychodów .
Płatnicy natomiast mają świadomość, iż budżety na ochronę zdrowia są ograniczone, stąd chcą płacić za terapie skuteczne i bezpieczne, zachowując przy tym dyscyplinę finansową .
Pacjenci natomiast przede wszystkim chcą być leczeni i mieć nieograniczony dostęp do pojawiających się innowacyjnych terapii . Osoby cierpiące na choroby rzadkie mają takie samo prawo do opieki zdrowotnej, bezpiecznego i skutecznego leczenia, jak wszystkie inne grupy pacjentów . Jednocześnie musimy pamiętać, że właściwą opiekę farmaceutyczną moż‑ na zagwarantować tylko w przypadku, kiedy takie leczenie istnieje .
Nie ulega wątpliwości, że częstokroć decyzje odnoszące się do finansowania poszczegól‑ nych świadczeń w ochronie zdrowia stają się dylematem bioetycznym – moralnym . W dobie rozwijającej się medycyny, postępu nauki i dokonań w zakresie nowoczesnych technologii
terapeutycznych pojawia się konieczność zapewnienia społeczeństwom dostępu do innowa‑ cyjnych terapii w warunkach ograniczonych zasobów finansowych . Decyzja o tym, ile społe‑ czeństwo powinno wydać na finansowanie innowacyjnych, kosztownych leków sierocych bez wątpienia stanowi taki dylemat . Podobnie jak decyzje podejmowane w kontekście alokacji zasobów: jak zapewnić wystarczającą opiekę zdrowotną, tak aby zaspokoić potrzeby wszyst‑ kich, którzy jej potrzebują, a kiedy nie jest to możliwe, jak rozdystrybuować posiadane zasoby, proporcjonalnie do stopnia potrzeby, tak aby zapewnić równy dostęp do opieki zdrowotnej .
Perspektywa producenta
Dla przemysłu farmaceutycznego podjęcie się opracowania leku sierocego jest ogromnym wyzwaniem, w szczególności w normalnych warunkach rynkowych . Częstość występowa‑ nia niektórych chorób jest niezwykle znikoma, a więc rynek potencjalnych odbiorców jest bardzo mały, natomiast koszty opracowania i rozwoju molekuły, przygotowania protokołu i prowadzenia badań, projektowanie modeli zwierzęcych, testy przedkliniczne i kliniczne, monitoring oraz samo wprowadzenie leku na rynek (w tym marketing i szkolenie lekarzy) są bardzo wysokie . Istnieje również ryzyko, że zainwestowane środki nie zostaną zwrócone z przewidywanej sprzedaży [14] .
Brak zainteresowania w inwestowanie w badania z obszaru leków sierocych wynika nie tylko ze wspomnianych wyżej wysokich kosztów R&D i małego rynku odbiorców, ale rów‑ nież z braku wiedzy o patologii i diagnostyce tych chorób, braku modeli przedklinicznych, jak również braku pacjentów kwalifikujących się do badań . Sytuacja ta powoduje, że obszar ten przyciąga małe zainteresowanie ze strony klinicystów i naukowców, trudno również zagwarantować adekwatne środki na finansowanie badań związanych z ich patogenezą, dia‑ gnostyką, jak również późniejszym finansowaniem .
Badania kliniczne odnoszące się do chorób rzadkich muszą spełniać te same standardy jak w przypadku badań dla leków w chorobach występujących powszechnie [15] . Uzyskane wyniki muszą być nie tylko rzetelne i wiarygodne, ale również reprezentatywne dla całej populacji osób z danym schorzeniem . Oznacza to, że wyniki badania z udziałem kilkudzie‑ sięciu czy kilkuset osób przekładają się na całą populację pacjentów z daną chorobą [16] . W przypadku chorób występujących „powszechnie” na ogół nie ma problemu ze zgroma‑
dzeniem odpowiedniej populacji do badania . Natomiast są choroby, które występują tak rzadko, że zebranie odpowiedniej populacji może być niemożliwe . Na przykład – hiper‑ amonemia związana z deficytem syntazy N‑acetyoglutaminianu (hyperammonaemia asso‑ ciated with N‑acetylglutamate synthase deficiency) – w ciągu 20‑letniego okresu (od 1980 do 2001 r .) zidentyfikowano tylko 42 pacjentów pochodzących z 28 rodzin [17] .
Wytyczne prowadzone przez Europejską Agencję Leków (The European Medici‑ nes Agency – EMA) odnoszące się do badań klinicznych przeprowadzanych na małych
populacjach podkreślają jednolitość standardów dla wszystkich leków, niemniej w przy‑ padku bardzo rzadkich chorób bierze się pod uwagę ograniczenia w możliwościach rekru‑ tacji pacjentów [18] . Wskazana jest zasadność łączenia oceny poszczególnych studiów przy‑ padków jako jedynego sposobu na zapewnienie dowodów naukowych na skuteczność leku . Dopuszczenie leku do obrotu stanowi zapewnienie jakości farmaceutycznej i adekwatne‑ go stosunku ryzyka jego stosowania do korzyści, jakie przynosi terapia . Jednak praktyka wska‑ zuje, że przepisy rejestracyjne są mniej rygorystyczne dla leków sierocych . Przykładem może być amifamprydyna, zarejestrowana w zespole miastenicznym Lamberta i Eatona (chorobo‑ wość 1:100 000), dla której producent nie musiał prowadzić nowych badań klinicznych, ale polegał na danych historycznych, które często pochodzą z badań finansowanych ze środków publicznych . Stąd ewaluacja kliniczna opierała się wyłącznie na przeglądzie literatury [19] .
Dostępne publikacje wskazują również, że urzędy rejestracyjne nie kwestionują liczby pacjentów, jeżeli badanie zostało zaprojektowane i przeprowadzone prawidłowo . Na przy‑ kład amerykańska agencja rejestracyjna (US Food and Drug Administration – FDA) zare‑ jestrowała produkt Baxter Protein C na podstawie badania przeprowadzonego na grupie 18 pacjentów z ciężkim, wrodzonym niedoborem białka C [20], a w odniesieniu do CSL fibrinogen – do badania włączonych było tylko 14 pacjentów z afibrynogenemią [21] . EMA wydała w 1996 roku (odnowione w 2001 r .) pozwolenie na dopuszczenie do obrotu leku Novoseven na podstawie badania przeprowadzonego na 32 pacjentach z hemofilią i inhi‑ bitorami czynnika VIII, leczonych w 28 miejscach w 6 krajach w latach 1988–1999 [22] .
Większość decyzji podejmowanych przez agencje rejestracyjne dopuszczających leki sieroce do obrotu oparte są na „domniemaniu działania” („benefit of the doubt”) [23] . Przy rozpatrywaniu wniosku o dopuszczenie do obrotu sprawdza się jakość, bezpieczeństwo i skuteczność leku sierocego . Jednak z powodu niewielkiej liczby pacjentów uczestniczą‑ cych w badaniach klinicznych, wysokiej jakości dowody dotyczące klinicznej wartości do‑ danej leku sierocego (tzn . poprawy działania w stosunku do istniejących opcji) są rzadko dostępne w chwili składania dokumentacji rejestracyjnej [24] .
Warto podkreślić również fakt, że badania nad rzadkimi chorobami okazały się bardzo przydatne do lepszego poznania mechanizmu powstawania częstych stanów, takich jak oty‑ łość i cukrzyca, ponieważ choroby te stanowią model zaburzenia funkcjonowania określo‑ nego szlaku biologicznego [6] .
Opracowywanie innowacyjnego leku, od początkowego odkrycia obiecującej molekuły do ostatecznego wprowadzenia go do leczenia, jest kosztownym i długotrwałym procesem . Ostatecznym celem jest oczywiście identyfikacja cząsteczki z pożądanym efektem działa‑ nia na organizm człowieka, ustalenie jej jakości, bezpieczeństwa i skuteczności w leczeniu pacjentów [25] . To wymagania pewności, że leczenie będzie poprawiało jakość życia pa‑ cjentów, nie tylko leczyło chorobę podstawową, jak również, że lek nie stanie się przyczyną poważnych działań niepożądanych [26] .
Całość jest kosztownym i długotrwałym procesem . Wprowadzenie jednego nowego leku na rynek to koszt około 800 mln dolarów i kwota ta podwaja się co pięć lat . Według FDA, od fazy eksperymentalnej leku do wprowadzenia go na rynek mija przeciętnie 12 lat . Rocznie, w Ameryce Północnej i Europie firmy farmaceutyczne inwestują w badania nad nowymi lekami ponad 20 mld USD [27] . Z 5000 związków, które wchodzą w fazę pre‑ testów klinicznych, średnio tylko pięć jest testowanych w badaniach ludzkich, a tylko je‑ den z tych pięciu otrzyma zgodę na zastosowanie terapeutyczne . Nie jest też zaskakujące, że podczas gdy koszty wytworzenia wzrastają, bezwzględna liczba nowo zatwierdzonych leków od kilku lat stale spada . Rosnące koszty rozwoju i testowania leków oraz większa kon‑ trola zatwierdzenia procesu tworzenia stanowi ogromny problem zarówno dla przemysłu farmaceutycznego, jak i dla pacjentów, którzy rozpaczliwie czekają na nowe leki [27] .
Nie ulega bowiem wątpliwości, że największym problemem dla cierpiących na rzadkie choroby jest zazwyczaj brak odpowiednich produktów do ich diagnozowania, zapobiega‑ nia im i ich leczenia, które mogłyby prowadzić do lepszej jakości ich życia [27] . A oczywiste jest również, że cierpiący na rzadkie schorzenia powinni być uprawnieni do takiej samej jakości leczenia jak inni pacjenci [8] . Oznacza to, że konieczne jest wspieranie przez regula‑ torów publicznych prac badawczo‑rozwojowych zmierzających do wprowadzenia na rynek nowych leków, czyli zachęcanie producentów do inwestowania w ten obszar terapeutyczny, jako obszar wymagający szczególnej opieki .
Jak już wspomniano, badań dla tych leków się nie prowadzi na szeroką skalę nie tyl‑ ko z powodu biotechnologicznych i medycznych trudności, ale przede wszystkim z uwagi na brak zainteresowania firm farmaceutycznych . Logiczne jest, że korporacje są bardziej skłonne do inwestowania w rozwój leków dla powszechnie występujących chorób, które wpływają na miliony pacjentów niż w szukaniu molekuły dla znikomej liczby pacjentów .
Stąd, zgodnie ze słowami kongresmena Henry’ego Waxmana leki sieroce „są jak dzieci, które nie mają rodziców i… wymagają szczególnych wysiłków na rzecz rozwoju “ [13] .
Biorąc pod uwagę ten kontekst, zachęty w postaci różnego rodzaju ulg i programów „pomocowych” przed‑ i porejestracyjnych dla sierocych produktów leczniczych funkcjonu‑ ją od wczesnych lat osiemdziesiątych XX w . (USA 1983 r ., Japonia 1993 r ., Australia 1998 r UE 2000 r .) . Zachęty te można podzielić na trzy podstawowe grupy [2]:
• wyłączność rynkowa (marketing exclusivity) na produkcję i sprzedaż leku (7 lat w USA, 10 w UE i Japonii), oznaczająca, że przez wskazany okres żaden inny lek nie zostanie
dopuszczony do leczenia tego wskazania
• ustanowienie ulg podatkowych i dotacji finansowych na prowadzone badania
• uproszczenie i przyspieszenie procedur rejestracyjnych, zwolnienia z opłat rejestracyj‑ nych i pomoc w kwestiach prawno‑organizacyjnych .
Wymienione rozwiązania miały na celu usprawnienie dostępu do wysoce innowacyjnego leczenia pacjentom cierpiącym na choroby rzadkie . Miało to nastąpić poprzez stymulację badań dzięki udogodnieniom skierowanym do producentów leków rzadkich . I faktycznie
polityka ta okazała się niewątpliwym sukcesem . W ciągu 11 lat funkcjonowania przepisów (2000–2011) wpłynęło do EMA 1401 wniosków dotyczących cząsteczek pretendujących do statusu leku sierocego, będących w trakcie mniej lub bardziej obiecujących badań kli‑ nicznych . Według stanu na koniec 2011 roku desygnację uzyskało (pozytywna kwalifikacja wniosku i możliwość korzystania z przywilejów) – 934 [28], stosowane w całym spektrum chorób, takich jak choroby nowotworowe, metaboliczne, immunologiczne, układu krążenia i układu oddechowego, jednak są one jeszcze ciągle poddawane badaniom klinicznym (na‑ leży jednak pamiętać, że badania kliniczne są procesem długotrwałym) . Natomiast pozwo‑ lenie na dopuszczenie do obrotu przyznano 62 nowym lekom sierocym (niektóre z leków zarejestrowane są w kilku wskazaniach) przeznaczonym do leczenia kilkudziesięciu różnych rzadkich chorób zagrażających życiu lub powodujących przewlekłą niepełnosprawność [29] . Powyższe wskazuje, iż mimo problematyki obszaru chorób rzadkich, w ostatnich la‑ tach liczne firmy farmaceutyczne zdecydowały się na inwestowanie w leki sieroce . Część z nich z uwagi na firmowe zobowiązania i chęć rozwoju portfolio, inne z założenia zostały stworzone wyłącznie do projektów z obszaru chorób rzadkich, zdarza się również praca nad konkretnym pomysłem naukowym [14] . Konkurencja generyczna, wygasające patenty, postęp inżynierii genetycznej stymulują do poszukiwania nisz rynkowych, a obszar chorób rzadkich zdecydowanie do takich należy . Wszyscy producenci korzystają z zachęt oferowa‑ nych przez UE i, jak już wspomniano, setki leków sierocych są w trakcie opracowywania .
Współcześnie, w dobie szybkiego rozwoju nauki i medycyny, wiele leków sierocych to cząsteczki produkowane biotechnologiczne, np . białka wytwarzane za pomocą inżynierii genetycznej w organizmach żywych, np . bakteriach czy komórkach ssaków, takich jak jaj‑ niki chomików chińskich . Oczywiste jest, że koszt produkcji takich nowatorskich leków może być znacznie wyższy niż koszt czysto chemicznej substancji .
Z perspektywy firm farmaceutycznych konieczność wypracowania zwrotu z poniesio‑ nych inwestycji w proces badawczo‑rozwojowy i rejestracyjny na wąskim rynku leków siero‑ cych skutkuje wysoką ceną tych leków [30] . Najprościej mówiąc, poniesione koszty muszą być odzyskane od niewielkiej liczby chorych .
Wyłączność rynkowa jako benefit rejestracji leku sierocego ustawia producenta w pozycji monopolisty . Dodatkowo, dla wielu leków sierocych brak jest alternatywy terapeutycznej . Pozycję rynkową wzmacnia również marketing, zaangażowanie organizacji pacjenckich i in‑ stytucji publicznych oraz mediów . Wszytko to sprawia, że producenci mają motywację, żąda‑ jąc maksymalnej ceny, jaką rynek jest w stanie ponieść . Płatnicy opieki zdrowotnej mają tym samym ograniczone możliwości negocjacyjne, często brakuje informacji o faktycznej struk‑ turze poniesionych kosztów, a są pod presją pacjentów i środków masowego przekazu [13] . W rezultacie, regulator publiczny czy też płatnik często zmuszony jest do zaakceptowania ceny proponowanej przez producenta [31] . Pozostaje wziąć pod rozwagę i wszcząć dyskusję, jak wysoka może być ta cena? Czy w każdym przypadku jest uzasadniona?
Praktyka pokazuje, że nie wszystkie leki sieroce można określić mianem innowacji . O status leku sierocego można się ubiegać w odniesieniu do znanej i powszechnie już sto‑ sowanej substancji, pod warunkiem, że producent wskaże nowe, rzadkie i niezatwierdzone dotychczas wskazanie terapeutyczne . Przytoczony wyżej przykład rejestracji jako leku sie‑ rocego amifamprydyny w zespole miastenicznym Lamberta i Eatona doskonale to pokazu‑ je . Lek ten, który ma doskonałe dane dotyczące profilu bezpieczeństwa, był produkowany przez małą firmę i dostępny dla pacjentów przez wiele lat, a roczna terapia kosztowała oko‑ ło £ 800 . Nieznacznie zmodyfikowana cząsteczka została zarejestrowana pod nazwą han‑ dlowa Firdapse przez dużą korporację biotechnologiczną jako lek sierocy i cena wzrosła 50–70‑krotnie . Aktualny roczny koszt leczenia 1 pacjenta wynosi £ 40 000–70 000 [32] .
Podobne epizody dotyczą również innych cząsteczek: N‑carbamylglutamate (kwas kar‑ gluminowy) w hiperamonemii, fenylomaślan sodu w leczeniu pacjentów z zaburzeniami cyklu mocznikowego, cytrynian kofeiny w leczeniu bezdechu u wcześniaków, tlenek azotu w nadciśnieniu płucnym (FDA), trójtlenek arsenu (arszenik) w leczeniu drugiej linii ostrej białaczki promielocytowej . Jako lek sierocy w 2004 roku zarejestrowano przez EMA rów‑ nież ibuprofen (w leczeniu przetrwałego przewodu tętniczego u wcześniaków) . Ibuprofen, podawany doustnie jako lek przeciwbólowy kosztuje £ 0,08 za gram, natomiast jako dożyl‑ ny lek sierocy kosztuje £ 6575 za gram [33] .
Co więcej, FDA rejestruje jako leki sieroce popularne substancje od dawna stosowane w leczeniu znanych chorób zakaźnych, które aktualnie uznawane są w krajach rozwiniętych za schorzenia rzadkie . Dotyczy to m .in . antybiotyków stosowanych w leczeniu gruźlicy, ry‑ fampicyny i ryfapentyny czy halofantryny, meflokiny i siarczanu chininy w malarii [34] .
Dodatkowo, analizując rejestrowane technologie medyczne, można zaobserwować tendencję do stratyfikacji powszechnych chorób na kilka podtypów, które kwalifikują się jako choroby rzadkie . Innymi słowy, tworzy się sztuczne podzbiory jednej choroby, któ‑ re kwalifikują poszczególne wskazania do chorób rzadkich . Szczególnie widoczne jest to w obszarze onkologii – wzrost poziomu stratyfikacji pacjentów prowadzi do identyfikacji chorób sierocych w ramach większych wskazań nowotworowych (np . czerniak z mutacją B‑raf, niedrobnokomórkowy rak płuc z Alk‑translokacją etc .) .