zdrowia w USA
Streszczenie: System ochrony zdrowia w USA należy do najbardziej złożonych na świecie .
W roku 2010 uchwalono ustawę reformującą opiekę zdrowotną w USA pod nazwą „The Affordable Health Care for America Act”. Ustawa ta, będąca zasadniczym aktem dotyczącym zdrowia publicz‑ nego i organizacji ochrony zdrowia, weszła w życie w 2012 roku . W niniejszym rozdziale opisano założenia reformy w kontekście charakterystyki amerykańskiego systemu ochrony zdrowia .
Abstract: The health care system in the United States is one of the most complicated in the
world . In 2010, a health care reform bill has been passed, known as the Affordable Health Care for America Act . This act, relating to public health and organization of health care, came into force in 2012 . The current chapter describes the key provisions of the act in the context of the American health care system .
Wprowadzenie
W USA uchwalono przełomową ustawę reformujacą system ochrony zdrowia pod jakże znamienną nazwą: „The Affordable Health Care for America Act”, czyli w dosłownym tłu‑ maczeniu na polski „Ustawa o Ochronie Zdrowia, na którą można sobie pozwolić” albo „Ustawa o przystępnej ochronie zdrowia” .
Ustawę opracowaną przez zespół ekspertów prezydenta Baracka Obamy uchwalił Kon‑ gres USA większością zaledwie 9 głosów podczas głosowania 21 marca 2010 roku . Następ‑ nie z niewielkimi zmianami, ustawę zatwierdził Senat . Ostatecznie ustawę podpisał Prezy‑ dent USA 23 marca 2010 roku . Ustawa jest uzupełnieniem dotychczasowych przepisów o ubezpieczeniach federalnych i stanowych Medicare oraz Medicaid (CMS 2012) .
System ochrony zdrowia w USA
System ochrony zdrowia w USA jest najdroższy na świecie (Kumar i wsp . 2011) . W 2011 roku na ochronę zdrowia wydatkowano nieco ponad 2,5 biliona USD, co wyniosło17,9% produktu narodowego brutto (średnia EU to nieco ponad 7%) . W przeliczeniu na oby‑ watela suma roczna wydawana na ochronę zdrowia w USA wynosi około 8200 USD (Ku‑ mar i wsp . 2011) . Dla porównania, średnia Unii Europejskiej wynosi nieco poniżej 2000 USD, a dla Polski – nieco poniżej 1000 USD (Ginneken i wsp . 2012) . Amerykański system ochrony zdrowia zdobył odległe miejsce w trzeciej dziesiątce klasyfikacji WHO (podobnie zresztą jak chwalony u nas system kanadyjski) . Mało kto wie, że w tej klasyfikacji punktowa‑ no negatywnie udział niepublicznych ubezpieczeń zdrowotnych, będących jednym z fila‑ rów finansowania ochrony zdrowia w USA . Wart podkreślenia jest fakt, że w USA pacjenci z własnej kieszeni finansują zaledwie około 20% ogółu świadczeń zdrowotnych (w Polsce – ponad 30%) (Kumar i wsp . 2011) . Udział sektora publicznego w finansowaniu usług zdro‑ wotnych wynosi w USA około 42%, podczas gdy w Unii Europejskiej – ok . 74% (Ginneken i wsp . 2012) . O skuteczności ochrony zdrowia świadczy m .in . wskaźnik długości przeżycia od momentu zdiagnozowania raka, który jest najwyższy właśnie w USA . Długość życia w USA, przez niektórych wymieniana jako główny wskaźnik jakości ochrony zdrowia, nie jest w USA – w stosunku do nakładów – imponująca, a to głównie ze względu na duży wpływ imigracji i migracji oraz słabą profilaktykę u osób nieubezpieczonych . Natomiast umieralność kobiet z powodu choroby wieńcowej stale się zmniejsza, czego nie uzyskano dotąd w skali UE .
Jednym z niepokojących zjawisk jest duża liczba osób nieubezpieczonych (Obama 2008, 2012) . Wynosi ona około 45 milionów mieszkańców (obywateli USA, ale także imigran‑ tów bez obywatelstwa – zarówno legalnych, jak i nielegalnych) sama w sobie jest często niewłaściwie interpretowana . W Europie mylnie uważa się, że są to osoby całkowicie po‑ zbawione dostępu do świadczeń zdrowotnych . Tymczasem około połowa z nich to osoby średnio zamożne, raczej młode, które z własnej woli nie kupują polis zdrowotnych .
Duża liczba nieubezpieczonych jest problemem dla rządu federalnego, który subsydiu‑ je program Medicaid, przeznaczony dla osób żyjących poniżej progu ubóstwa (dochody poniżej ok . 23 000 USD brutto na rok na rodzinę, czyli około 3400 PLN na miesiąc) . Po‑ niżej tego progu trafiają osoby nieubezpieczone i zubożałe w wyniku choroby i koniecz‑ ności spłacania rachunków za usługi zdrowotne . Po drugie, jedną z bolączek systemu ame‑ rykańskiego są nadmiernie wysokie koszty odszkodowań za błędy medyczne, a co za tym idzie praktykowanie medycyny defensywnej, tj . procedur medycznych ukierunkowanych na zapobieganie procesom sądowym, zamiast chorobom (Letourneau 2011) . Dodatkowym elementem są niezwykle wysokie koszty ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej leka‑ rzy oraz szpitali . Koszty medycyny defensywnej ocenia się na około 650–850 miliardów
USD, co stanowi około 26–34% całkowitych kosztów ochrony zdrowia, a w przeliczeniu na obywatela – około 2400 USD na rok (Letourneau 2011) . Po trzecie, duże wymagania systemu w zakresie dokumentacji medycznej powodują przeciążenie personelu medycz‑ nego (Berwick i wsp . 2012) . Po czwarte, firmy ubezpieczeniowe nadmiernie podwyższają stawki ubezpieczeniowe, maksymalizując zyski (Cutler i wsp . 2012) . Po piąte, tak popular‑ ne w USA polisy opłacane przez pracodawców (ok . 35% finansowania ochrony zdrowia w USA) nie mają opcji kontynuacji i przenoszenia ich wraz ze zmianą pracodawcy, w związ‑ ku z czym podczas zmiany pracodawcy pracownicy wpadają w tak zwane pułapki okresu karencji polis zdrowotnych (Obama 2012) . Po szóste, koszty administracyjne są znaczne, szacowane na nawet 10–20% wydatków na ochronę zdrowia (Cutler i wsp . 2012) .
Fundusz federalny Medicare
Jednym z najważniejszych programów rządowych jest program Medicare (CMS 2012) . Wprowadzony w 1966 roku zapewnia ubezpieczenie zdrowotne obywatelom powyżej 65 . roku życia oraz cierpiącym na niektóre choroby przewlekłe, jak np . niewydolność nerek . Program składa się z trzech części: plan A obejmuje usługi szpitalne i pielęgnacyjne, plan B – ambulatoryjne, plan D – częściową refundację leków . System opłat za świadczenia objęte planem A jest oparty – w odniesieniu do opłat za usługi świadczone przez szpitale – na me‑ todzie zapłaty za diagnozę . Lekarzy wynagradza się na zasadzie płatności za usługę . Plan B finansuje koszty realne usług ambulatoryjnych po potrąceniu udziału własnego pacjenta . Stawki opłat za ubezpieczenie Medicare – plan B wynoszą około 50 USD miesięcznie .
Pacjenci objęci programem Medicare często wykupują prywatne polisy ubezpieczenia zdrowotnego dodatkowego w celu zabezpieczenia usług niepokrywanych przez Medicare . Osoby spełniające kryteria przystąpienia do planu A zostają objęte ubezpieczeniem pod wa‑ runkiem kwalifikowania się do otrzymywania emerytury z programu bezpieczeństwa socjal‑ nego (po przynajmniej 10 latach pracy i zarobkach nie mniejszych niż 3000 USD rocznie) .
Medicare – plan D obejmuje częściową refundację kosztów leków . Plan został wpro‑ wadzony w roku 2006 . Jest to ubezpieczenie dobrowolne i bez selekcji zdrowotnej . Każdy pacjent płaci 265 USD wstępnego udziału własnego rocznie . Plan refunduje 75% kosz‑ tów leków do 2400 USD rocznie . Następnie występuje luka w refundacji pomiędzy 2400 i 3850 USD . Dalej plan refunduje pomiędzy 3850–5451 USD wydatków na leki – 75% kosztów, a powyżej 5451 USD – 95% .
Największymi problemami, z jakimi boryka się program Medicare, są rosnące koszty usług zdrowotnych, nadmierne świadczenie usług oraz zdarzające się czasami oszustwa . Medicare jest także jednym z głównych źródeł finansowania szkolenia lekarzy rezydentów . Pacjenci objęci programem Medicare zmuszeni są do płacenia dość wysokiego udziału wła‑ snego, na przykład w przypadku epizodu choroby wymagającego hospitalizacji pacjent ma
do zapłacenia około 750 USD udziału własnego . Medicare nie finansuje sporej części kosz‑ tów leków, leczenia stomatologicznego, kosztu zakupu okularów oraz pobytu w ośrodku opieki długoterminowej .
Programy Medicaid
Medicaid występuje na rynku ubezpieczeń zdrowotnych jako program finansowany przez poszczególne stany (CMS 2012) . Fundusze federalne stanowią uzupełnienie dla stanowych, mogą jednak stanowić nawet 50% środków finansowych . Środki na finansowanie Medicaid pochodzą z podatków federalnych oraz stanowych . Wprowadzony w 1965 roku obejmuje osoby o niskich dochodach . W roku 2012 dochody poniżej 23 tysięcy USD brutto rocznie na trzyosobową rodzinę kwalifikowały się do programu Medicaid jako znajdujące się poni‑ żej federalnego progu biedy . Ponadto program Medicaid obejmuje osoby pobierające za‑ siłki z pomocy społecznej w związku z ciężką sytuacją materialną lub trwałą niezdolnością do pracy . Program Medicaid pokrywa całkowite koszty opieki zdrowotnej, łącznie z kosz‑ tem lekarstw i opieki długoterminowej .
Lekarze praktykujący prywatnie świadczący usługi zdrowotne dla pacjentów obję‑ tych programem Medicaid są wyjątkowo słabo wynagradzani jak na warunki amerykań‑ skie . W każdym hrabstwie (powiecie) znajduje się zazwyczaj wyznaczona jednostka opieki zdrowotnej świadcząca usługi zdrowotne na podstawie specjalnego kontraktu z Medi caid . Jednost ką taką jest najczęściej szpital, w dużych miastach zazwyczaj szpital akademic‑ ki, wraz z zapleczem ambulatoryjnym . Medicaid płaci takim jednostkom około 80 USD za wizytę lekarską w przychodni, niezależnie od stopnia skomplikowania . W niektórych ośrodkach dochodzi do przeciążenia wyznaczonych jednostek usług zdrowotnych z powo‑ du nadmiernej liczby pacjentów . Powoduje to ograniczenie dostępu do usług zdrowotnych, jako że lekarze praktykujący prywatnie najczęściej nie przyjmują pacjentów z programu Medicaid . Pacjenci tacy szukają zatem porad w izbach przyjęć szpitali, które w myśl obo‑ wiązujących przepisów są zobowiązane do całodobowego świadczenia usług pacjentom nie‑ zależnie od rodzaju posiadanego przez nich ubezpieczenia .
Program Medicaid jest jednym z ważniejszych funduszy finansujących opiekę w pla‑ cówkach opieki długoterminowej . Pacjenci umieszczani w takich placówkach, po wyczer‑ paniu funduszy własnych, kwalifikowani są do programu Medicaid . Organizacja programu Medicaid, a w szczególności zasada pokrywania wszystkich kosztów usług zdrowotnych, prowadzi do nadużyć zarówno ze strony pacjentów, jak i świadczeniodawców . Znaczna część usług dla pacjentów z ubezpieczeniem Medicaid świadczona jest przez lekarzy staży‑ stów i rezydentów . Pacjenci objęci programem Medicaid, mając opiekę zdrowotną za dar‑ mo, często nadużywają świadczeń i nie stosują się do zaleceń lekarskich . Spotyka się także przypadki symulowania kalectwa czy niezdolności do pracy .
Największymi mankamentami programu Medicaid są: rozbudowana biurokracja, naduży‑ cia ze strony pacjentów oraz ogólna niewydolność organizacyjna, prowadzące do chroniczne‑ go braku środków finansowych pomimo ciągłych subwencji stanowych oraz rządowych .
Inne rządowe programy opieki zdrowotnej
Do programów rządowych opieki zdrowotnej zalicza się opiekę zdrowia dla weteranów, żoł‑ nierzy sił zbrojnych wraz z rodzinami oraz personelu instytucji rządowych . Służba zdrowia weteranów posiada własne ośrodki lecznictwa szpitalnego oraz ambulatoryjnego . Szpitale weteranów działają w afiliacji z pobliskimi ośrodkami medycyny akademickiej . Większość lekarzy stanowią zatem stażyści oraz rezydenci . Status weterana przyznają instytucje woj‑ skowe oraz rządowe . W szpitalach weteranów panują praktycznie socjalistyczne stosunki pracy . Wśród personelu powszechna jest niechęć do efektywnej pracy . Jakość usług utrzy‑ mywana jest na przyzwoitym poziomie głównie dzięki znacznym środkom finansowym przeznaczanym przez władze federalne oraz dzięki wysokim standardom szkolenia lekarzy amerykańskich . Dodatkowym czynnikiem mobilizującym personel jest możliwość proce‑ sów sądowych w przypadkach niestarannej opieki medycznej . Podobnie działa medycyna wojskowa . Tutaj jednak duża dyscyplina właściwa dla organizacji wojskowych zapewnia wysoki standard usług .
Lekarze zatrudnieni w opiece zdrowia dla weteranów lub wojska uzyskują niższe za‑ robki od kolegów z ośrodków akademickich, czy też praktykujących prywatnie . Praca taka zapewnia jednak stałe wynagrodzenie, a także dodatki w postaci ubezpieczeń zdrowotnych oraz planów emerytalnych . Szpitale wojskowe rekrutują lekarzy na zasadzie stypendiów fundowanych . Szpitale weteranów często korzystają z usług lekarzy obcokrajowców, posia‑ dających prawo wykonywania zawodu w USA .
Personel instytucji rządowych szczebla federalnego lub stanowego jest objęty różnymi planami ubezpieczeniowymi sponsorowanymi przez instytucje . Ubezpieczenia takie funk‑ cjonują na zasadach ubezpieczeń prywatnych, usługi zdrowotne świadczy najczęściej pry‑ watna opieka zdrowotna . Instytucje rządowe kontraktują z prywatnymi firmami ubezpie‑ czeniowymi lub tworzą własne firmy ubezpieczeniowe . Stawki zapłaty dla lekarzy są zwykle atrakcyjne . Koszty własne pacjentów są niewielkie . Dlatego też programy rządowe są uwa‑ żane za jedne z najlepszych na rynku zarówno dla dawców, jak i biorców usług .
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne
Udział prywatnych ubezpieczeń medycznych w finansowaniu opieki zdrowotnej stanowi około 62% . Większość prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych finansowana jest w części lub w całości przez pracodawców . Pracodawcy korzystają z odliczeń podatkowych w związku
z opłacaniem składek ubezpieczeniowych za pracowników . Z podobnych odliczeń korzy‑ stają także właściciele małego biznesu oraz przedstawiciele wolnych zawodów samodzielnie zatrudnieni . Osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę nie mają możliwości odlicze‑ nia składki od podatku dochodowego . Jeśli jednak wydatki na opiekę zdrowotną przekro‑ czą 5% dochodu brutto, wówczas stosowane są ulgi podatkowe .
Na rynku amerykańskim występują różne formy prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych . Najprostszą formą są tradycyjne ubezpieczenia polegające na wpłacie stawki ubezpieczenio‑ wej przez pracodawcę lub pacjenta do kasy firmy ubezpieczeniowej . Wysokość stawki jest uzależniona od pakietu świadczeń określonego w kontrakcie . W przypadku choroby świad‑ czenia wypłaca firma ubezpieczeniowa bezpośrednio jednostce świadczącej usługę na pod‑ stawie wystawionego przez nią jednostkę rachunku . Obowiązuje cennik usług określony w kontrakcie pomiędzy firmą ubezpieczeniową a jednostką opieki zdrowotnej .
Bardziej skomplikowaną formą prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego są systemy me‑ dycyny kompleksowej . Stawki pełnego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego dla rodzi‑ ny wynoszą około 1200 USD miesięcznie . Ubezpieczenie takie zawiera pokrycie całości kosztów usług zdrowotnych dla wszystkich członków rodziny z minimalnym udziałem wła‑ snym . Tańsze są ubezpieczenia z wyższym udziałem własnym lub z ograniczonym zakresem świadczeń . Na przykład ubezpieczenie pokrywające wyłącznie koszty leczenia szpitalnego kosztuje około 600 USD na rodzinę . Największy problem z dostępnością do prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego mają pracownicy firm niesponsorujących ubezpieczenia, a za‑ rabiający niewiele powyżej progu ubóstwa . Około 15% społeczeństwa amerykańskiego nie posiada żadnego ubezpieczenia zdrowotnego, z czego ponad połowę stanowią osoby z tzw . klasy średniej, raczej młode, które nie kupują ubezpieczenia wyłącznie z własnego wyboru .
Zintegrowana opieka zdrowotna
Początki powstania medycyny koordynowanej w USA datują się na lata trzydzieste ubiegłe‑ go wieku . Wtedy to – w wyniku kontraktu firmy przemysłowej z lekarzem na prowadzenie całościowej opieki zdrowotnej dla pracowników – powstała modelowa organizacja opieki zdrowotnej Kaiser Health Plan . Lekarz zamiast zatrudnienia etatowego otrzymywał stałą sumę za pracownika objętego opieką, niezależnie od liczby wizyt . Taka forma wynagrodze‑ nia dała początek kapitacji w opiece zdrowotnej .
Systemy opieki koordynowanej lub kierowanej, czyli według terminologii amerykań‑ skiej managed care, polegają na zintegrowaniu finansowania w jedną strukturę organiza‑ cyjną i dostarczania usług zdrowotnych . Taka integracja pozwoliła na powstanie tzw . orga‑ nizacji utrzymywania zdrowia, czyli Health Maintenance Organization – HMO . W 2000 roku około 80 milionów Amerykanów pobierało świadczenia zdrowotne w organizacjach
medycyny kompleksowej . Pierwotną formą HMO jest całkowita integracja ubezpieczenia zdrowotnego oraz świadczeń zdrowotnych . W takiej organizacji wszyscy pracownicy są za‑ trudnieni na etatach, a administracja jest silnie rozbudowana .
Naczelnym zadaniem HMO jest prowadzenie kompleksowej opieki zdrowotnej w spo‑ sób efektywny ekonomicznie . Naturalnym dążeniem organizacji jest zatem ograniczanie liczby świadczonych usług . Czynnikiem ograniczającym tego rodzaju dążenia jest ryzyko powikłań wymagających dodatkowego leczenia w przypadkach, gdy pierwotna opieka była niedostateczna . W wyniku ewolucji powstały nowe formy HMO . Model HMO oparty na związku niezależnych praktyk polega na kontraktowaniu usług zdrowotnych przez orga‑ nizację reprezentującą niezależne praktyki lekarskie oraz szpitale . Organizacja taka pobiera stałą stawkę za pracownika od pracodawcy . Następnie wynagradza jednostki świadczące usługi na zasadzie „za serwis”, stosując niższe stawki od cen rynkowych .
HMO prowadzi kontrolę wykorzystania środków, stosując metody administracyjne w celu ograniczenia nadmiernego świadczenia usług . Jedną z takich metod jest instytucja lekarza pierwszego kontaktu . W organizacji typu HMO jednym z głównych zadań leka‑ rza pierwszego kontaktu jest kontrola dostępu do specjalistycznych, a więc kosztownych świadczeń zdrowotnych . Ze względu na tendencje do ograniczania świadczeń zdrowotnych przez HMO powstały modyfikacje systemu medycyny zintegrowanej, w których pacjenci w zamian za nieco wyższy udział własny mogą korzystać z usług specjalistów lub nawet lekarzy spoza panelu zatwierdzonego przez HMO . Takimi modyfikacjami są organizacje typu preferowanego praktykanta, czyli Preferred Provider Organization – PPO . Jednost‑ ki świadczące usługi zdrowotne, takie jak praktyki lekarskie bądź też szpitale kontraktują usługi z organizacją ubezpieczeniową, akceptując obniżone stawki refundacji w zamian za przywilej umieszczenia w spisie preferowanych jednostek leczniczych danej organizacji .
Zasadniczymi wadami systemu HMO w USA są rosnące koszty administracyjne, utrata autonomii, a często i motywacji personelu medycznego oraz przejęcie kontroli nad świad‑ czeniem usług zdrowotnych przez ekonomistów i prawników zainteresowanych przede wszystkim osiąganiem szybkich zysków . Przypadki podejmowania decyzji administracyj‑ nych o znaczeniu medycznym przez zarząd HMO, jak na przykład odmowa finansowania zabiegu diagnostycznego zleconego przez lekarza, wywołały niezadowolenie społeczne . Obecnie opieka zintegrowana dąży w kierunku uwzględnienia postulatów społecznych, stojąc zarazem w obliczu ryzyka procesów sądowych w związku z błędami administracyj‑ nymi mającymi konsekwencje zdrowotne . W roku 2000 odnotowano po raz pierwszy ten‑ dencję spadkową zapisywania się pacjentów do jednostek typu HMO .
Zaletami opieki kompleksowej są racjonalizacja kosztów leczenia oraz zmniejsze‑ nie stawek ubezpieczenia zdrowotnego . Systemy medycyny zintegrowanej doprowadzi‑ ły do zwiększenia świadomości zdrowotnej oraz poprawy stanu zdrowia społeczeństwa w związku z promocją i naciskiem na profilaktykę zdrowotną .
Kontrola jakości opieki zdrowotnej w USA
Kontrola jakości usług zdrowotnych ma miejsce na wszystkich szczeblach usług medycznych . Prywatne praktyki lekarskie podlegają kontroli ze strony instytucji ubezpieczeniowych, z którymi zawarły kontrakty . Lekarze oraz personel pomocniczy na terenie szpitala są kon‑ trolowani przez szpitalny wydział do spraw kontroli jakości usług, który składa się z przedsta‑ wicieli administracji szpitalnej oraz personelu medycznego . W przypadku wykrycia naruszeń obowiązujących standardów przeprowadza się dogłębną, teoretycznie anonimową analizę przyczynowo‑skutkową wraz z wysunięciem wniosków zapobiegawczych . Analiza taka od‑ bywa się na forum zebrania personelu właściwego departamentu . W skrajnych przypadkach stosuje się sankcje, włącznie z utratą uprawnień do prowadzenia chorych bądź też wyko‑ nywania określonych zabiegów albo czynności zawodowych . W USA nie ma tradycyjnego podziału na oddziały szpitalne ze ściśle określoną specjalnością, nie ma też osób z uprawnie‑ niami ordynatorów, tak jak ma to miejsce w Polsce . Kontrola jakości pracy lekarzy odbywa się na forum zebrania lekarzy przyporządkowanych do określonego departamentu według specjalizacji . Szef departamentu jest wybierany spośród i poprzez lekarzy mających upraw‑ nienia do samodzielnego prowadzenia pacjentów, czyli wszystkich lekarzy oprócz rezyden‑ tów . W wielu stanach ustalenia postępowań wewnątrzszpitalnych w zakresie oceny jakości leczenia nie mogą być użyte w procesach sądowych przeciwko personelowi medycznemu .
Kontrola jakości działalności szpitali odbywa się również wielokierunkowo . Organiza‑ cją, która obrała za naczelne zadanie kontrolę jakości opieki szpitalnej, jest Komisja Wspól‑ na Akredytacji Jednostek Opieki Zdrowotnej, czyli Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Jest to prywatna organizacja, non‑profit, która wizy‑ tuje szpitale i ustala własne standardy jakościowe . Szpitale spełniające standardy otrzymują akredytacje . Akredytacja jest obecnie wymagana przez praktycznie wszystkie firmy ubezpie‑ czeniowe kontraktujące ze szpitalami, chociaż akredytacja nie jest prawnie obowiązkowa .
Podobnie jak szpitale oraz praktyki lekarskie kontroli jakości podlegają także instytucje ubezpieczeń zdrowotnych oraz organizacje medycyny kompleksowej . Na tym polu dzia‑ ła inna prywatna organizacja non‑profit zwana Narodowym Komitetem Kontroli Jakości (National Committee for Quality Assurance – NCQA). Organizacja ta prowadzi akredy‑ tację oraz ocenę wyżej wymienionych organizacji, stosując własne kryteria . NCQA ocenia w sześciu kategoriach: kwalifikacji personelu lekarskiego, praw ubezpieczonych, jakości usług profilaktyki zdrowotnej, kontroli wykorzystania środków, kontroli jakości wewnątrz organizacji oraz jakości dokumentacji medycznej .
Inną organizacją działającą na polu kontroli jakości usług zdrowotnych jest organiza‑ cja rządowa kontrolująca jakość usług zdrowotnych świadczonych w ramach programów federalnych – Centrum Medicare i Medicaid (CMS) podlegające resortowi zdrowia . Wie‑ le standardów opracowanych przez CMS zostało przejętych bądź zaadaptowanych przez
prywatne firmy ubezpieczeń zdrowotnych . CMS jest dobrze znana z bardzo rozbudowanej administracji oraz z postępującej za jej przyczyną nadmiernej biurokratyzacji medycyny amerykańskiej . W tym miejscu należy także wspomnieć o Administracji Żywności oraz Leków, czyli Food and Drug Administration (FDA) . Jest to agenda rządowa zajmująca się kontrolą jakości oraz dopuszczania środków farmaceutycznych na rynek amerykański . Or‑ ganizację tę, obarcza się częściową winą za niezwykle drogie leki na rynku amerykańskim . Wynika to z narzucania firmom farmaceutycznym kosztownych procedur związanych
z wprowadzaniem oraz produkcją leków .
Ostatecznym mechanizmem kontroli jakości w opiece zdrowotnej jest system praw‑ ny . System ten sprzyja wytaczaniu licznych procesów sądowych szpitalom bądź lekarzom w związku z prawdziwymi lub częściej rzekomymi stratami zdrowotnymi pacjentów .