∙
czownik krisis oznacza wybór, rozstrzygnięcie. Na przykład Słownik współczesnego języka polskiego (Dunaj [red.], 1998) przy haśle kryzys /crisis/ podaje następującą treść: „okres przełomowy, rozstrzygający, przejawiający się zazwyczaj silnym pogorszeniem się sytuacji w da-nej dziedzinie”.
Każdemu kryzysowi towarzyszą zaburzenia równowagi lub dez-orientacja (James, Gilliland, 2008: 35). Jest to związane z cechami kryzysu, jego uniwersalnością i zarazem wyjątkowością. Kryzys jest uniwersalny, ponieważ w określonych sytuacjach nikt nie jest całko-wicie odporny na załamanie. Jest również wyjątkowy, ponieważ to, co udaje się przezwyciężyć jednym, innym może się nie powieść w nie-mal identycznych okolicznościach (James, Gilliland, 2008: 34). I choć kryzysy są zjawiskami ograniczonymi w czasie, to, co dzieje się bez-pośrednio po wydarzeniu kryzysowym określa, czy kryzys stanie się rezerwuarem zaburzeń mogących przekształcić się w stan chronicz-ny, czy też nie. Niniejsze rozważania będą odnosić się do takiego ro-zumienia kryzysu, w którym człowiek doświadcza urazu psychiczne-go spowodowanepsychiczne-go zdarzeniem stanowiącym dla niepsychiczne-go zagrożenie powodujące destabilizację psychiczną. W efekcie powstaje uraz psy-chiczny, który trwa tak długo, aż człowiek nie dokona wglądu na te-mat zdarzenia i swoich decyzji podjętych w sytuacji traumy. Bowiem dopiero po zintegrowaniu urazu w świadomości umysł może powró-cić do stanu równowagi (James, Gilliland, 2008: 119).
W Służbie Więziennej zdarzenie, które może wywołać uraz psy-chiczny u osób biorących w nim udział nazywa się wypadkiem czy też zdarzeniem nadzwyczajnym. Posługując się defi nicją, jest to ta-kie zdarzenie, które spowodowało zagrożenie lub naruszenie bezpie-czeństwa jednostki organizacyjnej albo konwoju, zagrożenie dla zdro-wia lub życia funkcjonariusza, pracownika albo osadzonego, a także naruszenie prawa przez funkcjonariusza, pracownika lub osadzone-go, albo innej osoby, ścigane z urzędu (Instrukcja nr 9/2003 Dyrekto-ra GeneDyrekto-ralnego Służby Więziennej). Celem niniejszego opDyrekto-racowania jest wskazanie na te rodzaje sytuacji kryzysowych występujące w wa-runkach izolacji penitencjarnej, które dotykają funkcjonariuszy Służ-by Więziennej [dalej: SW], gdzie istnieje owe „zagrożenie dla zdrowia lub życia funkcjonariusza albo pracownika”. Są to bowiem takie
sytu-acje, które z powodu obciążenia emocjonalnego i towarzyszącemu im silnemu stresowi mogą w efekcie doprowadzić do wystąpienia zespo-łu stresu pourazowego (PTSD –posttraumatic stress disorder) bądź za-burzeń stresu ostrego. W dalszej części omówię postępowanie z oso-bą przeżywającą kryzys z punktu widzenia obowiązujących Służbę Więzienną wytycznych oraz przedstawię aktualne wyniki badań nad postępowaniem po traumie. W podsumowaniu wskażę na technikę ograniczania traumatyzacji jako metodę radzenia sobie z PTSD moż-liwą do zastosowania w warunkach jednostki penitencjarnej.
Skalę wybranych zdarzeń o charakterze kryzysowym występują-cych w warunkach izolacji ilustruje poniższa tabela:
Tabela 1. Wybrane rodzaje zdarzeń nadzwyczajnych 1
Nazwa zdarzenia
47 – napaść na funkcjonariusza SW pod-czas rozprawy sądowej w pod-czasie składania przez niego zeznań
– napaść na lekarza w trakcie przeprowa-dzanego badania lekarskiego z duszeniem – napaść na pracownika laboratorium RTG podczas wykonywania zdjęcia RTG samobójstwo
osa-dzonego
20 –
samobójstwo funk-cjonariusza
1 poza miejscem spełnienia służby groźne zakłócenie
bezpieczeństwa
1 wzniecenie pożaru w celi przez osadzonego ciężkie uszkodzenie
ciała wskutek działa-nia funkcjonariusza
1 samopostrzelenie podczas programowe-go strzelania oraz ranienie inneprogramowe-go funk-cjonariusza
1 Na podstawie danych Biura Informacji i Statystyki CZSW za okres 1.01.2010–
31.07.2010 r. oraz analizy meldunków o wypadkach nadzwyczajnych.
Wybór powyższych zdarzeń nadzwyczajnych nie jest przypadkowy.
Jednym bowiem z kryteriów diagnostycznych syndromu stresu po-urazowego (PTSD), a także zaburzenia stresu ostrego według klasy-fi kacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychia-trycznego – APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV/TR (Wciórka, 2008: 174) jest doświadczenie traumatyczne-go wydarzenia, w którym osoba doświadczyła, była świadkiem lub skonfrontowała się z sytuacją rzeczywistej lub grożącej śmierci czy poważnego zranienia lub zagrożenia integralności fi zycznej swojej lub innych osób, na co zareagowała intensywnym strachem, bezrad-nością, przerażeniem.
Mając na uwadze dbałość o dobrą kondycję psychiczną funkcjona-riuszy biorących udział w zdarzeniach nadzwyczajnych, opracowano wytyczne zawierające sposób postępowania po ekspozycji na zdarzenia stanowiące źródło silnego stresu. Zalicza się do nich takie zdarzenia, jak (za: Wytyczne nr 1/09 Dyrektora Generalnego Służby Więziennej):
– użycie broni palnej,
– zdarzenie skutkujące śmiercią funkcjonariusza, pracownika SW lub osadzonego,
– samobójstwo lub próba samobójcza funkcjonariusza, pracownika SW lub osadzonego,
– zdarzenie o charakterze kataklizmu, katastrofy, zamachu bombo-wego lub ataku terrorystycznego.
Interwencje prowadzone przez służbę medycyny pracy Służby Wię-ziennej przeprowadza się:
– z urzędu,
– na pisemny wniosek kierownika jednostki, – z inicjatywy funkcjonariusza lub pracownika,
– wówczas, gdy w zachowaniu funkcjonariusza lub pracownika SW będącego uczestnikiem zdarzenia stanowiącego źródło poważnego stresu mogącego zaistnieć w związku z pełnieniem służby lub poza służbą zauważa się znaczące zmiany w odniesieniu do czasu po-przedzającego zdarzenie oraz sygnały te uniemożliwiają prawidłowe i bezpieczne pełnienie służby i wykonywanie powierzonych zadań (za: Wytyczne nr 1/09 Dyrektora Generalnego Służby Więziennej).
Jeśli w zdarzeniu nadzwyczajnym bierze udział funkcjonariusz ze stażem służby do lat 2, interwencja służby medycyny pracy jest obo-wiązkowa również w sytuacji braku występowania zaburzeń. Zgodnie z Wytycznymi interwencja ta jest prowadzona w formie grupowej lub indywidualnej w terminie do 10 dni od czasu zaistnienia zdarzenia.
Postępowanie w interwencji kryzysowej jest nastawione na możli-wie szybkie i sprawne przywrócenie osobie w kryzysie zdolności funk-cjonowania. Należy jednak pamiętać, że każdy człowiek jest inny, tak jak każda sytuacja kryzysowa jest inna. Każdy z nas inaczej reaguje na stres, ale też każdy ma granice swojej odporności. Do trzech miesię-cy osoby zwykle same potrafi ą „wyleczyć się” z traumy, większość nie ma w ogóle żadnych objawów posttraumatycznych. Jedynie kilka do kilkunastu procent (w zależności od rodzaju traumy) osób mających doświadczenie traumatyczne rozwija pełnoobjawowe PTSD czy też cierpi na zaburzenia stresu ostrego, natomiast u ok. 2% objawy PTSD utrzymują się przez całe życie (Dudek, 2003: 48).
Do czynników warunkujących rozwój PTSD należą:
– czynniki związane ze zdarzeniem traumatycznym,
– czynniki związane ze stanem, w jakim znajdowała się jednostka w czasie trwania zdarzenia,
– aktywność jednostki w czasie trwania zdarzeniach, – osobowość jednostki (Dudek, 2003: 51).
Objawy PTSD zwykle po pewnym czasie mijają same, natomiast należy pamiętać, że niewłaściwe postępowanie z osobami będącymi w kryzysie może powodować ponowne przeżywanie przez nie trau-matycznego zdarzenia (restymulacja traumy). I tak niezależnie od po-wyższych czynników istnieje kilka „sposobów”, aby spowodować lub zaostrzyć skutki traumy.
Należą do niech między innymi (za: Milena Karlińska – Nehre-becka, materiały szkoleniowe Polskiego Instytutu Psychoterapii In-tegratywnej w Krakowie, warsztat Psychoterapia zaburzeń lękowych):
– wywieranie nacisku na osobę, która właśnie doświadczyła traumy, aby przestała histeryzować, uspokoiła się, nie trzęsła, przestała wy-machiwać rękami – w ten sposób blokujemy biologiczne mechani-zmy uodparniające na powstawanie zaburzeń,
– nakłanianie osoby do detalicznego opowiadania o zdarzeniu, pro-wadzącego do ponownego jego przeżywania zaraz po traumatycz-nym zdarzeniu (opowiadanie o zdarzeniu nie leczy, jedynie resty-muluje traumę),
– przeprowadzenie przymusowego grupowego debriefi ngu wkrót-ce po wydarzeniu,
– stymulowanie gwałtownych katharsis, które nie mają charakteru leczącego, ponieważ odreagowywanie na poziomie poznawczym nie jest skuteczne,
– promowanie w rozmowach dążenia do zemsty, w ten sposób trau-matyczne przeżycia nigdy się nie kończą („sprzężenie zwrotne”), blokujemy również możliwość rozwoju osobistego,
– promowanie wybaczania sprawcy (w ten sposób przykrywając prawdziwe uczucia do sprawcy i uniemożliwiamy osobie zobacze-nie rzeczy takimi, jakie w istocie są),
– zmuszanie do bolesnego przypominania sobie traumy pomimo niechęci osoby – na wczesnym etapie może to utrudnić proces zdrowienia.
Najwłaściwszym postępowaniem z osobami doświadczającymi trau-my tuż po traumatycznym zdarzeniu jest nie hamować naturalnej eks-presji poprzez ciało, zadbać o ich komfort fi zyczny i podstawowe po-trzeby (ciepły koc, herbata), życzliwie towarzyszyć, nie wypytywać. Jeśli osoba wydaje się być nieobecna, jakby „zamrożona”, należy przywrócić jej kontakt z rzeczywistością poprzez poczucie własnego ciała. Oddzia-ływania psychoterapeutyczne są właściwe dopiero po kilku tygodniach.
Spośród wielu metod stosowanych w terapii osób z zaburzeniem po stresie traumatycznym jedną z najbardziej rozpowszechnionych jest debriefi ng. Pojęcie to zostało wprowadzone przez J. Mitchella w 1983 r.
dla określenia częściowo ustrukturalizowanej procedury grupowej przeznaczonej do pomocy pracownikom służb ratowniczych w ra-dzeniu sobie z następstwami wydarzeń traumatycznych, w celu mi-nimalizacji ryzyka wystąpienia objawów pourazowych.
Grupa debrifi ngowa nie powinna liczyć więcej, jak 10 osób, a sama sesja, trwająca od kilkudziesięciu minut do kilku godzin, powinna na-stąpić do 7 dni od wystąpienia krytycznego zdarzenia. Sesję prowadzi osoba nie związana zawodowo z grupą (Łaciak, 2010). Na podstawie
koncepcji CISD (Critical Incident Stress Debriefi ng) prowadzono za-jęcia dla żołnierzy, strażaków, pracowników służb medycznych.
Po fali niczym nie uzasadnionego optymizmu przyszła kolej na rze-telne badania nad skutecznością tej metody. Najnowsze doniesienia wskazują na sprzeczne rezultaty. Część badań nie wykazuje skutecz-ności procedur debriefi ngu, część je potwierdza, a kolejna wskazu-je na wskazu-jego kancerogenny charakter (Bryant, Harvey, 2003: 147). Oka-zuje sie bowiem, że u osób objętych sesją debriefi ngową stwierdzono po pewnym czasie występowanie objawów PTSD, co może wskazy-wać na nieskuteczność (o ile nie na szkodliwość – przyp. autora) tej metody (Łaciak, 2010).
Dlaczego metoda oddziaływania grupowego podejmowana wkrót-ce po zaistnieniu sytuacji traumatycznej, polegająca na edukacji (czy-li informowaniu, co się może dziać z pacjentem, jakie objawy PTSD mogą się u niego rozwinąć), na zachęcie do opowiadania o doświad-czeniu traumatycznym (i słuchania opowieści innych członków gru-py) oraz normalizowanie tych przeżyć nie znajdują mojego uznania, w kontekście powyższych rozważań, są oczywiste.
W świetle dostępnych obecnie wyników badań nie można stwier-dzić, aby jakakolwiek forma profesjonalnej pomocy terapeutycznej zastosowana wobec osób, które co prawda przeżyły traumę, ale albo nie wystąpiły u nich objawy zaburzeń potraumatycznych, albo obja-wy były nieliczne i nie pozwalały na sformułowanie diagnozy klinicz-nej, zapobiegała pojawianiu się PTSD w przyszłości.
W pierwszym okresie po traumie, rutynowym sposobem postępowania byłoby zapewnienie informacji i wsparcia społecznego tak szybko, jak to możliwe, a następnie „watchful waiting” – ostrożne wyczekiwanie i ob-serwacja osób, u których objawy są nasilone w nieznacznym lub umiar-kowanym stopniu. Nie należy stosować rutynowo debriefi ngu, a jeśli objawy występujące w ciągu pierwszego miesiąca po traumie osiągają znaczne nasilenie, należy włączyć zorientowaną na traumę terapię po-znawczo-behawioralną. Gdy objawy utrzymują się dłużej i spełnione jest kryterium PTSD – jako leczenie pierwszego wyboru należy stosować zo-rientowaną na traumę terapię poznawczo-behawioralną lub desensyty-zację za pomocą ruchu gałek ocznych (eye movement desensitization re-processing – EMDR), farmakoterapia powinna być leczeniem drugiego wyboru (Popiel, 2009).
Metodą, która nie powoduje wtórnej traumatyzacji, nie indukuje lęku, jest skupiona na relacji z pacjentem pozbawionej oceny, porad-nictwa i zachęt, z powodzeniem mogącą być stosowaną w terapii PTSD jest technika psychoterapeutyczna opracowana przez Franca Gerbo-de, zwana techniką ograniczania traumatyzacji TIR (Traumatic Inci-dent Reduction). Służy ona do zmniejszenia ładunku emocjonalne-go zgromadzoneemocjonalne-go w obszarach pamięci zdarzenia traumatyczneemocjonalne-go.
Zaletą tej metody jest fakt, że precyzyjnie dąży zarówno do rozwikła-nia i łagodzerozwikła-nia lęku z przeżytej traumy, odnosząc się do pierwotnych bodźców będących źródłem lęku traumatycznego (np. huk broni), jak i do tzw. czynników spustowych, czyli bodźców błędnie kojarzonych ze zdarzeniem traumatycznym, wzmacniających intensywne reakcje fi zjologiczne i powodujących cierpienie psychiczne (Dudek, 2003:
84). Warunkiem stosowania tej metody jest dobra relacja terapeu-tyczna. Klient lokalizuje traumę jako określony ciąg zdarzeń w czasie i „puszcza” wspomnienie przed oczami, tak jakby oglądał fi lm. Gdy skończy, jest proszony o opisanie zdarzenia traumatycznego. Proce-durę tą powtarzamy do czasu, aż klient nie dokona wglądu w trau-matyczne zdarzenie, dozna wewnętrznego uspokojenia. Procedura ta trwa od jednej do czterech godzin, w zależności od pracy klien-ta. Jest to technika zapewniająca klientowi bezpieczeństwo, chronią-ca jego autonomię w tempie, treści i kolejności pracy. Jej skuteczność jest oceniana z perspektywy subiektywnej oceny pacjenta doznające-go obniżenia lęku, przerażenia, stresu (za: Milena Karlińska-Nehre-becka, materiały szkoleniowe Polskiego Instytutu Psychoterapii Inte-gratywnej w Krakowie).
Traumatyczne zdarzenia mogą prowadzić do rozwoju istotnych zaburzeń psychicznych u stosunkowo dużego odsetka doznających ich osób, co znajduje potwierdzenie w licznych publikacjach. Choć u wielu osób, które przeżyły traumę, objawy reakcji stresowych ustę-pują samoistnie, to u sporego ich odsetka mogą rozwinąć się poważ-niejsze zaburzenia, takie jak zespół stresu ostrego lub PTSD. Coraz częściej pojawiają się sugestie, że postępowanie z osobami po ura-zie psychicznym powinno polegać na zidentyfi kowaniu osób obar-czonych największym ryzykiem wystąpienia zaburzeń i zastosowa-niu interwencji terapeutycznych głównie w tej grupie (Popiel, 2009).
Mając na uwadze specyfi kę służby funkcjonariuszy Służby Wię-ziennej, wydaje się właściwym, aby w celu podniesienia skuteczno-ści oddziaływań służby medycyny pracy uwzględnić również wnio-ski płynące z najnowszych badań.
Bibliografi a
Dudek B., 2003: Zaburzenie po stresie traumatycznym. GWP.
Dunaj B. (red.), 1998: Słownik współczesnego języka polskiego. Warszawa.
Instrukcja nr 9/2003 Dyrektora Generalnego Służby Więziennej z dn. 29.12.
2003 r. w sprawie informowania o wypadkach nadzwyczajnych (materia-ły wewnętrzne SW).
James R., Gilliland B., 2008: Strategie interwencji kryzysowej. Warszawa.
Łaciak M., 2010: CISD, czyli psychologiczny debriefi ng. www.kadry.nf.pl.
Materiały szkoleniowe Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej w Kra-kowie, w opracowaniu Mileny Karlińskiej-Nehrebeckiej.
Popiel A., 2009: Komentarz do artykułu Magdaleny Miernik-Jaeschke: Sku-teczność wczesnych interwencji terapeutycznych u osób po traumatycznych wydarzeniach – przegląd systematyczny z metaanalizą. “Medycyna Prak-tyczna Psychiatria”, nr 3, www.mp.pl.
Wciórka J. (red.), 2008: Kryteria Diagnostyczne według DSM – IV – TR.
Urban &Partner.
Wytyczne nr 1/09 Dyrektora Generalnego Służby Więziennej z dn. 9.06.2009 r.
w sprawie ustalenia zasad organizacji i przeprowadzania interwencji przez służbę medycyny pracy Służby Więziennej po wystąpieniu zdarzeń stano-wiących źródło stresu (materiały wewnętrzne SW).
Kpt. mgr Justyna Bednarek-Wróbel – magister psychologii, Ofi cer Pra-sowy w Okręgowym Inspektoracie Służby Więziennej w Katowicach. Au-torka programów readaptacji społecznej dla więźniów. Obecnie w trakcie szkolenia kwalifi kacyjnego przygotowujacego do uzyskania Certyfi ka-tu Psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Integratywnej.
Zakład Karny w Lublińcu