Leki stosowane w epilepsji

Epilepsja nie jest chorobą, a zespołem objawów somatycznych, wegetatywnych oraz psychicznych. Może ona występować na podłożu różnego rodzaju zmian morfologicznych oraz metabolicznych zachodzących w mózgu pacjenta. Sam napad padaczkowy stanowi napadowe, synchroniczne wyładowania neuronalne, które powodują pojawienie się nieprawidłowej czynności mięśni oraz nieprawidłowej czynności mózgu. Napadom padaczkowym niejednokrotnie towarzyszą również zmiany w zachowaniu pacjenta związane z zaburzeniami świadomości.

43

Wskazanie jednoznacznej etiologii objawu, jakim jest padaczka możliwe jest jedynie w przypadku 65-75% pacjentów. W przypadku zdecydowanej większości chorych ciężarnych, u których wystąpiły napady padaczkowe nie stwierdza się żadnych zmian występujących w sferze psychicznej. Natomiast w przypadku osób z padaczką, jako taką stwierdza się najczęściej obniżony próg pobudliwości nerwowej. Należy w tym miejscu podkreślić, że w celu właściwego rozpoznania padaczki niezbędne jest stwierdzenie występowania nawracających incydentów drgawkowych. Stwierdzenie nawracających incydentów drgawkowych każdorazowo powinno zostać poprzedzone jednoznacznym wykluczeniem drgawek pochodzenia gorączkowego [44].

Padaczka jest objawem, którego rozpowszechnienie w populacji generalnej oceniane jest na poziomie 0,5-0,7%. Można więc przyjąć, że około 40% osób, u których notowane są napady padaczkowe to kobiety w wieku rozrodczym. Oznacza to, że około 0,5-1% kobiet w ciąży ma lub będzie miało napady padaczkowe [45].

Zgodnie z dostępnymi danymi w Polsce liczba ciężarnych z padaczką oscyluje około 3 000 kobiet, a sama padaczka stwarza u nich bezpośrednie zagrożenie zdrowotne. Może ona również być bezpośrednim powodem występowania powikłań w rozwoju płodu. Należy w tym miejscu podkreślić, że obecnie, pomimo wprowadzenia nowoczesnych leków przeciwpadaczkowych oraz możliwości korzystania bardzo dobrej opieki nad chorymi, ciąża powikłana padaczką traktowana jest jako ciąża wysokiego ryzyka [44].

Wynika to w głównej mierze z faktu, że napady padaczkowe mogą pojawić się na każdym etapie ciąży. Niejednokrotnie napady padaczkowe ujawniają się po raz pierwszy dopiero w okresie ciąży stając się bardzo dużym zaskoczeniem nie tylko dla położników oraz ginekologów, ale również dla samych ciężarnych.

Niezwykle istotne dla prawidłowego przebiegu ciąży oraz właściwego rozwoju płodu jest wcześniejsze zaplanowanie czasu poczęcia. Wynika to z faktu, że leki przeciwpadaczkowe należą do grupy leków mogących dość silnie oddziaływać na płód, szczególnie na pierwszym etapie jego rozwoju – w pierwszych tygodniach po zapłodnieniu. W związku z tym zalecana jest konsultacja ginekologiczna oraz neurologiczna już na kilka miesięcy przed planowanym poczęciem. Celem tej konsultacji będzie dobranie pacjentce jak najkorzystniejszej formy terapii, w taki

44

sposób, który zminimalizuje ryzyko szkodliwego działania leków przeciwpadaczkowych na płód i równocześnie pozwoli na kontrolę napadów [46]. Należy w tym miejscu podkreślić również, że wyniki przeprowadzonych dotychczas badań nie potwierdzają w sposób jednoznaczny, żeby padaczka wpływała w istotny sposób na częstość występowania u płodu głównych wad wrodzonych. W badaniach dotyczących wpływu epilepsji na rozwój płodu nie stwierdzono także zwiększonego ryzyka wystąpienia embriopatii u dzieci urodzonych przez kobiety cierpiące na padaczkę [47].

Niemniej jednak badacze są zgodni, że epilepsja występująca u kobiet w wieku prokreacyjnym oraz u kobiet w ciąży powinna być kontrolowana przez lekarza. Wynika to z faktu, że niekontrolowane napady drgawkowe mogą być niezwykle szkodliwe tak dla kobiety ciężarnej jak również jej nienarodzonego dziecka. W związku z tym należy bezwzględnie zapobiegać pojawianiu się drgawek w okresie ciąży, szczególnie uogólnionych napadów toniczno-klonicznych.

Wspomniane uogólnione napady toniczno-kloniczne często przebiegają z towarzyszącym im stanom hipoksji oraz kwasicy. Stany te stanowią bezpośrednie ryzyko zagrożenia życia tak dla kobiety w ciąży jak również dla płodu. Dodatkowo uogólnione drgawki toniczno-kloniczne mogą doprowadzić do wystąpienia u płodu innych zaburzeń, szczególnie:

 bradykardii,

 krwotoku wewnątrzczaszkowego  nieprawidłowości w pracy serca [47].

Nie bez znaczenia jest także fakt, że występowanie u kobiet ciężarnych uogólnionych drgawek toniczno-klonicznych wiązane jest równocześnie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia opóźnionego rozwoju u dziecka oraz wystąpienia u niego zaburzeń rozwoju poznawczego [48].

Badacze wskazują także, że do najczęstszych i równocześnie najpoważniejszych powikłań wynikających z nieleczonej epilepsji jest stan padaczkowy. Stan padaczkowy występuje u 1% pacjentek z niewłaściwie leczoną lub nieleczoną padaczką i jak wskazują specjaliści może być bezpośrednią przyczyną śmierci [48]. W związku z tym, pomimo potencjalnego działania teratogennego, zaleca się stosowanie leków przeciwpadaczkowych w czasie trwania ciąży. Należy przy tym

45

zwrócić szczególną uwagę na fakt, że pacjentki z padaczką dowiadując się o ciąży niejednokrotnie samodzielnie podejmują decyzję o zmniejszeniu dawek stosowanych leków lub całkowicie rezygnują z terapii epilepsji obawiając się negatywnego wpływu stosowanych leków na rozwój płodu. Działanie takie powoduje istotne obniżenie odpowiedzi organizmu na stosowaną terapię. To z kolei może skutkować utratą kontroli nad chorobą oraz zwiększeniem częstości napadów padaczkowych. Niesie ono również ze sobą większe ryzyko wystąpienia powikłań ciąży oraz zaburzeń rozwoju płodu niż stosowanie leków przeciwpadaczkowych.

Dobór najwłaściwszych leków stosowanych w terapii padaczki u kobiet w ciąży jest niezwykle trudny. Należy, bowiem wziąć pod uwagę, aby nie tylko dostosować lek do typu choroby oraz częstotliwości napadów, ale również ich potencjalne działanie teratogenne.

Jak wskazują specjaliści obecnie nie istnieje lek przeciwpadaczkowy, któremu można przypisać całkowite bezpieczeństwo w ciąży. Dlatego też w przypadku ustalania farmakoterapii padaczki u pacjentek w ciąży zaleca się dobrać leki w taki sposób, aby samo leczenie było jak najbardziej efektywne przy możliwie najmniejszym ryzyku uszkodzenia płodu. Biorąc pod uwagę specyfikę przebiegu choroby, częstość napadów padaczkowych oraz przebieg choroby terapia padaczki musi być ustalana każdorazowo indywidualnie dla każdej pacjentki. Dotychczasowe badania wskazują, że najlepsze jest zastosowanie jednego leku w najmniejszej możliwej dawce. Takie działanie zminimalizuje ryzyko zdrowotne zarówno dla kobiety ciężarnej jak również dla rozwijającego się płodu. Równocześnie pozwoli ono na kontrolę napadów padaczkowych przez cały okres ciąży [49,50].

Leczeniem z wyboru w przypadku pacjentek w ciąży ze zdiagnozowaną padaczką – zarówno przed zapłodnieniem jak również w czasie trwania ciąży – jest wspomniana powyżej monoterapia w najniższej skutecznej dawce leku z równoczesną suplementacją kwasem foliowym oraz witaminą K. Suplementacja kwasem foliowym powinna zostać rozpoczęta przed planowanym poczęciem i kontynuowana aż do zakończenia pierwszego trymestru ciąży. Zalecana dzienna dawka kwasu foliowego dla kobiet ze zdiagnozowaną padaczką określana jest na poziomie 5 mg. Natomiast suplementacja witaminą K powinna został włączona od 36 tygodnia ciąży i kontynuowana do zakończenia ciąży. W przypadku wystąpienia istotnego ryzyka

46

wcześniejszego rozwiązania ciąży zaleca się włączenie suplementacji witaminą K odpowiednia wcześniej [49].

Ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u dzieci, których matki w trakcie trwania ciąży stosowały monoterapię lekami przeciwpadaczkowymi wzrasta 2-3 krotnie w porównaniu z kobietami zdrowymi [49]. Terapia wieloma lekami przeciwpadaczkowymi może nieść ze sobą znacznie poważniejsze konsekwencje zdrowotne, szczególnie w kontekście rozwoju płodu. Politerapia lekami przeciwpadaczkowymi zwiększa ryzyko wystąpienia malformacji płodu aż o 24% w porównaniu ze zdrowymi kobietami ciężarnymi.

Jak wykazały wyniki dotychczasowych badań kwas walproinowy jest lekiem wykazującym znacznie wyższą teratogenność niż karbamazepina. Szczególnie wysoką teratogenność wykazuje połączenie kwasu walproinowego z innymi lekami przeciwpadaczkowymi, głównie lamotryginą [49].

W piśmiennictwie opisano również szereg wrodzonych wad płodu, których ujawnienie się powiązane jest ze stosowaniem przez kobiety w ciąży poszczególnych leków przeciwpadaczkowych. W przypadku około 25% kobiet ciężarnych z padaczką w czasie trwania ciąży, głównie na skutek zmian hormonalnych oraz farmakokinetyki leków wzrasta częstość napadów padaczkowych [50].

Leczenie przeciwpadaczkowe powinno być kontynuowane również w okresie porodu oraz połogu. Jeśli drgawki oraz napady padaczkowe występują w trakcie porodu niezbędne jest natychmiastowe ich przerwanie poprzez zastosowanie lorazepamu lub diazepamu. Należy wówczas rozważyć także rozwiązanie ciąży cesarskim cięciem, szczególnie jeśli napady padaczkowe występujące w czasie porodu przedłużają się lub jeśli występują napady toniczno-kloniczne. Zakończenie ciąży cesarskim cięciem powinno być również rozważane w przypadku pacjentek, u których występowały przedłużające się napady padaczkowe lub napady toniczno-kloniczne w ostatnich tygodniach ciąży [49].

Konieczne jest także podkreślenie, że zdecydowana większość ciąż u kobiet z padaczką przebiega w sposób prawidłowy i kończy się porodem siłami i drogami natury. Równocześnie zdecydowana większość noworodków urodzonych przez kobiety z padaczką rodzi się zdrowa i prawidłowo rozwinięta. Ryzykiem wystąpienia działania sedatywnego obarczone jest głównie podawanie kobiecie z padaczką

47

phenobarbitalu. Dodatkowo, ze względu na niewydolność mechanizmów eliminacji leków z organizmu, jaki występuje u niemowląt we wczesnym okresie ich życia może dojść do akumulacji lamotryginy w organizmie niemowlęcia, która otrzymywana jest przez nie z mlekiem matki [50].