Witamina D 3

Witamina D₃ jest steroidowym pro-hormonem i zaliczana jest do witamin nierozpuszczalnych w wodzie. Nazwa witamina D obejmuje trzy związki: D₁ (kalcyferol), D₂ (ergokalcyferol) oraz D₃ (cholekalcyferol) [270]. Mechanizm jej działania w organizmie człowieka, jak również zapotrzebowanie na nią budzą ostatnio coraz większe zainteresowanie. Organizm człowieka zapotrzebowanie na witaminę D pokrywa częściowo przez jej podaż z dietą, a częściowo przez produkcję w skórze [274]. Receptory witaminy D zostały stwierdzone w 2776 miejscach genomowych i prawdopodobnie modulują ekspresję ponad dwustu genów w obrębie tkanek, stąd też prawidłowa dystrybucja witaminy D w ustroju może mieć wpływ na wiele procesów fizjologicznych [274]. Podkreśla się również jej rolę w procesie

60

stymulowania różnicowania komórek w układzie krwiotwórczym oraz w regulacji genów wpływających na prawidłowe funkcjonowanie komórek β-trzustki. Witamina D wpływa również na geny kodujące białka wiążące wapń, regulując w ten sposób stężenie wapnia i fosforu w osoczu, co w efekcie pozwala na utrzymanie prawidłowej gęstości mineralnej kości. Receptory witaminy D₃ zlokalizowane są również w jajnikach, gdzie aktywna biologicznie forma witaminy D₃ stymuluje produkcję estradiolu, estronu i progesteronu, stąd też jest również zalecana u kobiet z zaburzeniami owulacji [274]. Czynnikiem ryzyka niedoboru witaminy D₃ jest jej niedobór w diecie oraz zaburzona synteza w skórze przez niedostateczną ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe, zwiększoną ilość melatoniny w skórze, stosowanie kremów z filtrami UVB, wiek oraz zbyt krótki czas ekspozycji na promieniowanie słoneczne [274]. Źródłem witaminy D₃ w diecie jest głównie masło, mleko, mleko sojowe, a także ryby: łosoś, makrela, tuńczyk czy sardynki [274]. Niedobór witaminy D3 zaburza funkcje szlaków metabolicznych organizmu a także zwiększa ryzyko wystąpienia osteopenii i osteoporozy, jak również chorób autoimmunologicznych, nowotworów, chorób układu krążenia, skłonności do zakażeń, przewlekłych zespołów bólowych oraz zaburzeń psychologicznych [274]. Grupę zagrożenia niedoborem witaminy D₃ stanowią osoby z ograniczoną możliwością syntezy przez skórę, kobiety ciężarne, karmiące piersią oraz osoby w okresie około- menopauzalnym i starsze, które narażone są na wzmożoną utratę wapnia z kości oraz inne powikłania wynikające z niedoboru witaminy D₃ [274]. Zapewnienie optymalnego poziomu 25-hydroksy-witaminy D czyli 25(OH)D, w surowicy (stężenie powyżej 30 ng/ml) oraz odpowiednie jej uzupełnianie, wymagane jest w przypadku jej niedoboru i jest szczególnie istotne w czasie ciąży w związku z rolą jaką witamina D odgrywa w ochronie zdrowia matki i rozwijającego się płodu. Niedobór witaminy D jest związany z wieloma powikłaniami takimi jak: stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa czy ryzyko przedwczesnego porodu [269]. Autorzy publikacji wskazują, że niedobory witaminy D są typowe u kobiet w wieku rozrodczym. Wiąże się to z niedostateczną ekspozycją na światło słoneczne i ze zbyt małym spożyciem pokarmów, które są bogate w tę witaminę. W USA ok. 45% kobiet o pochodzeniu afroamerykańskim ma stężenie 25(OH)D poniżej 15 ng/ml. U kobiet tureckich, które noszą tradycyjne ubrania, średnie stężenie 25(OH)D wynosi ok. 13 ng/ml, zaś u całkowicie zakrywających swe ciało – 3,5 ng/ml. Z uzyskanych

61

danych wynika, że ok. 26-84% kobiet w Libanie, Arabii Saudyjskiej, Zjednoczonych Emiratach Arabskich, Bangladeszu, Japonii i Finlandii ma niższe stężenie 25(OH)D od 10 ng/ml [256]. W świetle tych danych nie dziwi, więc fakt, że niedobory witaminy D dotykają też kobiety ciężarne. Wykazano ponadto, że u ok. 18% ciężarnych kobiet w Wielkiej Brytanii stężenie 25(OH)D było poniżej 10 ng/ml [258]. Niedobory witaminy D u matek w czasie ciąży powodują hipowitaminozę D u noworodków, gdyż rozwijający się płód, a potem noworodek jest zupełnie zależny od magazynów matki. Wykazano silną korelację pomiędzy stężeniem 25(OH)D u matki oraz u noworodka [259].

Niedobór witaminy D powoduje zahamowanie rozwoju i dojrzewania szkieletu w okresie płodowym. Jednak działanie witaminy D nie ogranicza się jedynie do układu kostnego [272]. Duży niedobór witaminy D₃ w okresie ciąży zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego oraz urodzenia dziecka z niedoborem witaminy D, co w późniejszym okresie skutkuje słabą mineralizacją kości, rozwojem krzywicy oraz zwiększa ryzyko m.in. cukrzycy typu I, nowotworów oraz chorób autoimmunologicznych. Przyczynami niedoboru witaminy D₃ u kobiet w ciąży są: zmniejszenie skórnej syntezy (w wyniku słabego nasłonecznienia w zimie i stosowania kremów z filtrami UV) oraz jej niedostateczna podaż w diecie lub w suplementach. Niedobór witaminy D3 jest w Polsce powszechny i według niektórych badań występuje on u 100% kobiet w ciąży oraz noworodków. Ponieważ udowodniono pozytywny jej wpływ na ciążę, konieczna jest suplementacja. Ustalona już kilkanaście lat temu dawka wynosząca 400 j.m. (10 μg) dziennie w świetle współczesnej wiedzy jest jednak niewystarczająca. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami wszystkim ciężarnym powinna być rekomendowana suplementacja witaminy D w dawkach 1500-2000 IU/d, najpóźniej od drugiego trymestru ciąży aż do rozwiązania [272]. Inne źródła podają, że ciężarne kobiety powinny przyjmować od II trymestru do końca ciąży od 800 do 1000 j.m. witaminy D₃ na dobę (20–25 μg), szczególnie gdy jest niedostateczna ekspozycja na światło oraz dieta uboga w tę witaminę. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witaminowej najwyższa bezpieczna dobowa dawka lecznicza to 10000 j.m., dzienna dawka zalecana dla kobiet w ciąży i karmiących z niedoborem witaminy D₃ w diecie lub ograniczeniem jej syntezy przez skórę, powinna wynosić 2000 j.m. na dobę [274]. Zaś maksymalna dopuszczalna dawka suplementacyjna

62

witaminy D dla zdrowych osób dorosłych z prawidłową masą ciała oraz kobiet ciężarnych i karmiących piersią wynosi 4000 j.m. na dobę [274].

Niskie spożycie witaminy D₃ przez ciężarne kobiety wiąże się z gorszą odpowiedzią na bronchodylatacyjne leczenie ich dzieci [260]. Istnieją też doniesienia, że w przypadku noworodków z subklinicznym niedoborem witaminy D rośnie ryzyko pojawienia się ostrych infekcji w okolicy dolnych dróg oddechowych. Silna dodatnia korelacja pomiędzy stężeniem 25(OH)D u tych dzieci oraz ich matek stanowi argument za zwróceniem dużej uwagi na prawidłową suplementację witaminy D w czasie ciąży, szczególnie w miesiącach zimowych [261].

Niedobory witaminy D są powszechne tak u dzieci, jak i u dorosłych. Jednak rola witaminy D i znaczenie jej niedoboru w czasie ciąży – zarówno dla matki, jak i dla płodu – pozostają w znacznym stopniu niewyjaśnione. Witamina D stanowi kluczowy czynnik w utrzymaniu homeostazy mineralnej i rozwoju układu kostnego płodu, wykazuje także istotny wpływ na rozwój układów: odpornościowego, mięśniowego, krążenia oraz nerwowego, a także na funkcjonowanie trzustki i kontrolę metabolizmu węglowodanów. Standardowa ilość witaminy D w preparatach multiwitaminowych dla kobiet ciężarnych (400 IU) wykazuje jedynie minimalny wpływ na stężenia krążącej 25(OH)D u matki i płodu.

Ponadto najnowsze badania przeprowadzone przez Hollisa i wsp. wykazały, że dostateczna suplementacja witaminą D (dawka 2000-4000 IU/d) podczas ciąży może znacząco zmniejszać liczbę powikłań, w tym cięć cesarskich, nadciśnienia ciążowego oraz chorób współistniejących w czasie ciąży. Istnieje coraz więcej dowodów potwierdzających udział witaminy D w utrzymaniu prawidłowej homeostazy glukozy. Zarówno w badaniach na zwierzętach, jak i na ludziach niedobór witaminy D jest istotnie związany ze wzrostem insulinooporności i zaburzeniem wydzielania insuliny [272].

Jednakże nie wszystkie przeprowadzone badania wskazują na związek między zaopatrzeniem w witaminę D a występowaniem cukrzycy ciążowej. Na wyniki badań wpływają czynniki, takie jak pochodzenie etniczne, ekspozycja na słońce czy nadmierna masa ciała. Z powodu ciężkiej hipowitaminozy D u kobiety ciężarnej, u dziecka może dojść do rozwoju objawowej krzywicy jeszcze w trakcie rozwoju płodowego, z manifestacją kliniczną już od momentu urodzenia. W

63

przeprowadzanych badaniach Autorzy zauważyli związek między stężeniem 25-hydroksy-witaminy D u ciężarnej a masą urodzeniową i długością noworodka oraz wzrastaniem w ciągu pierwszego roku życia. Witamina D w okresie płodowym odgrywa kluczową rolę w rozwoju szkieletu, tworzeniu szkliwa zębów oraz ogólnym wzroście płodu [272]. Potwierdzono również, że suplementacja witaminą D₃ obniża ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia pochwy, będącego przyczyną powikłań ciąży [256].

U 1000 ciężarnych badanych w Wielkiej Brytanii od 12. tygodnia ciąży do rozwiązania stosowano suplementację witaminą D 400 IU/d vs. placebo. Wykazano, że stosowana dawka witaminy D jedynie w niewielkim stopniu zwiększa stężenie 25(OH)D w surowicy, jednak ilość ta wystarczyła, aby po trzech latach obserwacji wykazać istotnie częstsze wady w wytwarzaniu szkliwa u dzieci matek z grupy placebo [272].