Historia medycyny jest właściwie historią zmagań (myśli i słów) między empiryzmem a racjonalizmem. Ich korzeniem są dwie różne metafory, które tak naprawdę są próbą odpowiedzi na pytanie: kim jest człowiek? Dwie różne odpo-wiedzi wywodzą się z odmiennych założeń, sposobów patrzenia, soczewek, czyli metafor. Jak dotychczas wydają się być nie do pogodzenia. Metafora mechani-styczna wraz z kryterium mereologicznym wplata się w racjonalizm. Perspektywa organiczna wydaje się być bliższa empiryzmowi.
widać, jak odpowiednie zaklasyfikowanie pewnego odstępstwa od tak zwanej normy, może być niezwykle pomocne w procesie edukacji.
Siłą napędową rozwoju myśli medycznej w ciągu wieków było napięcie między tymi dwoma nurtami myśli: empiryzmem i racjonalizmem. Głęboko zakorzeniona animozja między przedstawicielami tych koncepcji, raz mniej raz bardziej ujawniana na scenie medycyny, wpływała w ciągu wieków na ludzkie życie, praktyki zdrowotne oraz samą teorię medycyny. Temat ten jest dokładnie i niezmiernie ciekawie opisany przez Harrisa L. Coultera w dziele zatytułowa-nym The Divided Legacy. Jego lektura uświadamia, że w historii medycyny prądy
te przeplatają się dość regularnie i że obecnie na uniwersytetach i w szpitalach pa-nuje faza racjonalizmu. Co ciekawe, rewolucje związane ze zmianą paradygmatu mają w medycynie swoisty przebieg: jak do tej pory istniał wybór tylko między tymi dwiema opcjami. Czy świadczy to o tym, że nie jesteśmy w stanie wyjść poza znane już modele-metafory człowieka, zdrowia, leczenia i śmierci?
Opierając się na wspomnianym autorze, przedstawię, oczywiście w wielkim skrócie, zasadnicze różnice między obiema orientacjami w medycynie, starając się uwypuklić kwestie istotne dla ich związku z metaforą (modelem-doktryną). Na wstępie warto jednak zapoznać się z podsumowaniem, jakiego dokonuje sam autor. Stwierdza on mianowicie, że różnica między empiryzmem a racjo-nalizmem jest w gruncie rzeczy różnicą między dwoma zbiorami reguł, a w dys-kusji nad podstawami nie było nigdy zgody, co do terminologii, definicji, ani procedur – nie mogło więc być zgody, co do wyników prób klinicznych19. Sądzę, że nie potrzeba już innego dowodu niż powyższe słowa na to, że oba modele są na tyle odrębne, że naukowcy nie znaleźli jak dotąd sposobu, aby je uzgod-nić i scalić (co niewątpliwie byłoby z pożytkiem dla pacjentów). Z drugiej stro-ny, pojawia się pytanie, czy trzymamy się ich, ponieważ przekładają się one na skuteczne działania, czy może dlatego, że nie potrafimy wyjść poza raz przyjęte schematy, poza „nieprzemijające wzorce myślenia” (s. 652), aby zrobić miejsce dla nowego modelu?
Jakie tezy charakteryzują oba prądy i jaki obraz (tzn. model, metafora) czło-wieka stoi za nimi? Coulter podkreśla, że empiryzm jest holistyczny, a racjona-lizm redukcjonistyczny. Empiryzm „zorientowany jest na zewnątrz, odbiera […] bodźce z otoczenia. Racjonalizm zorientowany jest do wewnątrz, stawia opór zewnętrznym bodźcom” (s. 652). Dlatego ten pierwszy prąd w sposób otwarty przyjmuje nowe doświadczenia w dążeniu do odkrycia struktur, które cechują
naturę, są dla niej inherentne; natomiast drugi nakłada na naturę struktury okre-ślone a priori i pochodzące z innego źródła niż sama natura i tym samym jest
mniej skłonny do zmiany przyjętej struktury pod wpływem nowych doświad-czeń i informacji (s. 653). Empiryści przyjmują, że organizm reaguje celowo na zewnętrzne bodźce, dążąc do zachowania równowagi we współistnieniu ze śro-dowiskiem i zakładają istnienie pewnej siły witalnej, która w różnych epokach różnie była nazywana: Anima sensitiva, Archeus, physis, vis medicatrix naturae
(s. 654, 718). Obserwują, że każdy organizm w swoisty sposób reaguje na bodź-ce, zatem reakcja nie daje się z góry przewidzieć. Niemożliwa jest zatem wiedza o przyczynach wewnętrznych. Co więcej, nie jest ona w gruncie rzeczy koniecz-na, ponieważ zadaniem lekarza jest „asystowanie” ciału w reakcjach obronnych i wspomaganie procesu (samo) leczenia. Tu praktyka poprzedza teorię: empiry-ści bardziej koncentrują się na leczeniu niż spekulacjach, „prawdziwa teoria ma być wiernym echem praktyki” (s. 655). Stąd niepodważalna rola obserwacji.
Podejście racjonalistów jest odmienne. Przede wszystkim odrzucają oni pojęcie siły życiowej organizmu, która miałaby działać autonomicznie i celowo. Uważają jej przyjęcie za zabobon i przejaw ciemnoty (s. 657). Uznają jedynie materialną stronę człowieka. Zakładają, że organizm funkcjonuje na płaszczyźnie fizyczno-chemicznej i wszystko co w nim zachodzi zdeterminowane jest aprio-rycznie przez prawa fizyki i chemii. Zatem zdrowie ciała jest wynikiem harmo-nijnego współdziałania jego poszczególnych sprawnych części w sposób zgodny z prawami powyższych nauk. Mechanistyczny determinizm jest dla racjonalisty tożsamy z biologią jako nauką. Zmiany materialne w ciele uznane są za uprzednie w stosunku do symptomów. (Tymczasem empiryści dostrzegają odwrotną rela-cję: często symptomy poprzedzają zmiany patologiczne ciała). Dla racjonalistów symptomy są oznaką zmian fizycznych. Stąd zainteresowanie badaniami, testami,
sekcjami oraz anatomią, chemią i fizyką – wszystkimi metodami, które pozwolą ustalać normy i odchylenia od niej. Organizm jako taki znany jest a priori. Relacja
między teorią a praktyką jest więc odmienna niż u empirystów. Dla racjonalistów teoria jest pierwsza i jest podstawą leczenia. „To jest czasem opisywane jako pry-mat nauki nad sztuką albo ogólnego nad szczegółowym” (s. 665). Ponadto racjo-nalista szuka symptomów wspólnych (communia) dla wielu chorych i na nich
opiera klasyfikację chorób.
Rysuje się tu podejście wykluczające teleologię. Racjonalizm postuluje ist-nienie serii materialnych i istotnych przyczyn kumulujących się w zasadniczą
przyczynę choroby. Dla empirysty, człowiek jako byt autonomiczny i zdolny do samookreślenia, działa z nastawieniem na osiągniecie przyszłego celu (teleolo-gicznego); organizm dąży do równowagi, a rolą lekarza jest wspieranie go w tym procesie w zgodzie z jego naturalnymi tendencjami, prowadzącymi do zdrowia. Z tego wypływa też różnica w definiowaniu choroby. Empirysta patrzy na zdrowie i chorobę jako na continuum, jako na stałą interakcję organizmu z otoczeniem. (Jeśli
uznamy samą interakcję za stan chorobliwy, to trzeba by powtórzyć za Hipokrate-sem: „Człowiek jest zawsze chory”). Racjonalista dzieli ludzi na zgodnych z normą, u których badania nic nie wykazały, czyli zdrowych i na tych, u których stwierdzo-no odstające od stwierdzo-normy parametry lub widoczne gołym (lub uzbrojonym) okiem patologie, czyli chorych. Lekarz musi najpierw poznać, co jest normą, aby mógł stwierdzić chorobę. Dołączona jest do tego lista chorób, które są w istocie pew-nym abstrakcyjpew-nym zbiorem cech patologicznych (symptomów). Na tym między innymi polega redukcjonizm racjonalistów, że stojącego przed nimi człowieka usi-łują podporządkować wyodrębnionej abstrakcyjnej kategorii, która stanowi punkt na liście wyróżnionych i nazwanych jednostek chorobowych, dla których farma-kopea przewidziała już (bądź jeszcze nie) mniejszy lub większy zestaw leków. Po odkryciu mikrobów i uznaniu ich za naturalną przyczynę wielu chorób (co uczy-niło z medycyny naukę) oraz po wyprodukowaniu na masową skalę antybiotyków i później sterydów, metafora wojenna narzuciła się sama, a pacjent został jedynie biernym placem boju. W konsekwencji symptomy, jakich doświadcza, traktowane
są jako wrogowie, których należy zlikwidować. „Strzela się” do nich różnymi le-karstwami działającymi „zgodnie z prawami nauki”, czyli na zasadzie chemicznej.
Z drugiej strony, empirysta musi zmierzyć się z zadaniem niełatwym, ponie-waż dla niego każdy pacjent ma swoiste objawy, które są indywidualną reakcją jego organizmu walczącego o przetrwanie. Nie ma możliwości zaklasyfikowania wybranych symptomów we wcześniej określoną kategorię – chorób. U empiry-stów symptomy są przejawem naturalnej reakcji organizmu, która ma prowadzić do zdrowia i zakładając, że organizm „wie co robi”, logiczne jest go w tym wspie-rać. Nawiasem mówiąc, jak dotychczas racjonaliści mają do dyspozycji leki alo-patyczne, których sposób działania opiera się na zasadzie przeciwieństwa (contra contraris curantur), a empiryści głównie homeopatyczne, tworzone zgodnie
z regułą: podobne leczy podobne (similia similibus curentur). Możliwe jest jednak,
że w przyszłości, wraz z rozwojem fizyki, koncepcja zdrowia i leczenia będzie miała szansę tak się zmienić, że oba stanowiska zbliżą się do siebie.
Racjonalistom przyświeca aprioryczna, abstrakcyjna idea, która „tnie” świat na kawałki: organizm postrzegany jest mereologicznie; zgodnie z metaforą me-chanizmu: złożony jest z części, które z kolei same złożone są z części, zaś naj-mniejsze jednostki są „zakładami chemicznymi”.
Dla empirystów cały świat Natury stanowi całość; tak też należy według nich traktować człowieka. Idea ta jednak przyniosła ze sobą niebezpieczeństwo per-sonifikacji świata, zwłaszcza pojawiającego się w nim życia i nadawania mu cech autonomicznych i boskich.
Widoczne jest, że obie metafory są źródłem odrębnych doktryn medycz-nych. Wydaje się, że żadna nie dała w rezultacie teorii, która dostarczyłaby siat-ki pojęć bazowych, odpowiadających rzeczywistości w stopniu wystarczającym, aby uzasadniać skuteczne działania praktyczne w sposób satysfakcjonujący dla obu stron (tj. lekarza i pacjenta). Tabela 6.2. prezentuje w skrócie ważniejsze róż-nice między racjonalizmem i empiryzmem.
Tabela 6.2. Różnice między racjonalizmem a empiryzmem w medycynie
Racjonalizm Empiryzm
redukcjonizm
teoria – metafizyka ludzkiej fizjologii;
holizm
teoria – zbiór reguł praktycznych;
materializm; vis medicatrix naturae;
contra contraris curantur; similia similibus curentur; choroba – symptomy wspólne; choroba – symptomy swoiste; choroba – kategoria: zbiór symptomów
i patologii opisanych w podręcznikach; choroba – kontinuum (objawy opisane przez pacjenta); normy zdrowotne spełnione albo nie; brak pojęcia normy;
symptomy oznaką zmian fizycznych; symptomy oznaką dążenia organizmu do poprawy;
leczenie – powrót do normy; leczenie – poprawa samopoczucia;
pacjent bierny. pacjent aktywny.
Niedostrzeganie faktu, że obie koncepcje wyrastają z zupełnie odmiennych metafor, prowadzi do sporów ideologicznych. Jeżeli papierkiem lakmusowym stopnia ideologiczności (jeśli tak można powiedzieć) – jak pisze Coulter (s. 704) – jest to, że „główną cechą ideologii jest połączenie zwolenników, aby [stanęli] do walki z wyznawcami rywalizującej ideologii”, to racjonalizm byłby ideologią, na-tomiast empiryzm nie. To racjonalizm bowiem wykazał się zdolnością zjednocze-nia swoich zwolenników. I to racjonaliści ostrzej, skuteczniej, czasem uciekając się do chwytów erystycznych, a nawet do środków prawnych i ekonomicznych, ata-kują pozycje empirystów (wątek ten pojawia się w wielu miejscach u Coultera).
Konsekwencje etyczne
Poszczególne systemy etyczne kształtowały się zawsze na gruncie ogólnych założeń filozoficznych. Na sądy i rozwiązania dotyczące zagadnień etycznych w medycynie wpływają więc systemy, szkoły i doktryny uznawane w ramach tej dziedziny wiedzy. Poszczególne kierunki myślenia, jak już mieliśmy okazję się przekonać, wyrastają często z jednej lub kilku metafor doktrynalnych. Do nich należą omówione powyżej dwie wielkie metafory doktrynalne, mechaniczna i organiczna, stanowiące fundament myślenia racjonalistów i empirystów. Głęb-sze zrozumienie związku metafory z etyką wymaga w tym momencie uczynienia małej dygresji dotyczącej ogólnych prawideł myślenia.
Istnieją dwie przeciwstawne drogi odkrywania założeń (przekonań) w ogóle, a tych dotyczących zdrowia, choroby, śmierci w szczególności. Jedna jest typo-wym rozumowaniem dedukcyjnym, bo za punkt wyjścia przyjmuje metafory -modele, z których założenia zostały wywnioskowane:
metafora
założenia (przekonania)
Druga, jako rozumowanie redukcyjne (Gregorowicz, 1995) biegnie w prze-ciwnym kierunku, bowiem dąży do określenia, jakie założenia (przekonania) sto-ją za konkretnie podejmowanymi działaniami, czyli ma tłumaczyć, skąd się takie działania biorą:
założenia (przekonania)
działania
Znajomość metafory pozwala, poprzez wysnucie wniosków płynących z niej, odgadnąć możliwe działania. Podobnie obserwacja działań pomóc może,
poprzez rozumowanie, dojść do założeń nimi kierujących i dalej dotrzeć do me-tafory, stojącej u podstawy całego procesu.
metafora założenia (przekonania) działania
metafora założenia (przekonania) działania
Wydaje się, że dla moralnej oceny działań, istotna jest znajomość metafory, z której one pośrednio, poprzez implikowane przez nią przekonania, wynikają. Na przykład Nuerowie zamieszkujący Sudan Południowy i Etiopię widzieli w dzieciach urodzonych z jawnymi defektami małe hipopotamy i zwracali je ich naturalnemu środowisku, czyli wrzucali do wody (Evans-Pritchard, 1956). Można więc powiedzieć, że zdeformowane niemowlaki i hipopotamy stanowiły dla nich jedną i tą samą kategorię rzeczy i w rezultacie traktowane były tak samo (choć oczywiście z różnym skutkiem). Stanowi to jednocześnie przykład pewnej skłonności ludzkiego myślenia, która polega na „zlaniu” zestawianych w ramach metafory odrębnych kategorii w jedną kategorię. Ocena moralna topienia po-tomstwa, które odbiega od normy, byłaby w ich przypadku inna niż w stosunku do współczesnego mieszkańca naszego kraju.
Uśmiercenie drugiej osoby należy do czynów, które niewątpliwie podlegają ocenie moralnej i do której stosują się kryteria etyczne. Coraz to nowe metody działań medycznych rodzą konieczność szukania nowych odpowiedzi na niektóre pytania związane z „etyką śmierci”. I tak możliwość przeszczepu organów spowo-dowała konieczność przedefiniowania śmierci: jak wiadomo, czas wyjęcia organu jest niezwykle istotny, aby nadawał się on do przeszczepu. Powszechnie zgadzano się na to, że organy pobierać można tylko od osób zmarłych. Interdyscyplinarna grupa naukowców z Harvardu (1968), złożona z lekarzy i humanistów, uznała za śmierć zaniknięcie funkcji mózgu (za: Veatch, 2006). Wszystkie inne organy, łącznie z bijącym sercem, mogą dalej pracować, a człowiek uznany jest za zmarłe-go, jeśli stwierdzi się u niego zanik fal mózgowych. Oczywiste jest, że decydujący głos w tej sprawie miał paradygmat racjonalistów pracujących zgodnie z metaforą mechaniczną. W końcu, kto inny pomyślałby w ogóle o przeszczepach? W tym mechanizmie, jakim jest człowiek funkcje zawiadujące niewątpliwie pełni mózg. Jak już wspomnieliśmy, mózg też jest uznany za siedlisko świadomości ( spacja-lizacja), samo-świadomości i tożsamości (personifikacja). Logiczne jest więc, że kiedy ta część naszego ciała przestaje funkcjonować, to przestaje istnieć
świadomość, a więc i my sami. Lecz owe logicznie wysnute wnioski zdają się nie do końca odpowiadać rzeczywistości i budzą wątpliwości. Dysonans, w jaki po-padają lekarze, ilustrują chociażby słowa harvardzkiego lekarza i etyka, Roberta Truoga, według którego „usunięcie żywego organu (szczególnie serca) jatrogen-nie zabija dawcę, lecz mimo wszystko jest etyczne, pojatrogen-nieważ zabicie przypusz-czalnie nie krzywdzi (harm) dawcy” (Truog, 1997).
Przyjęcie śmierci mózgowej za śmierć nie ma nic wspólnego z ideą śmierci jako zaprzestania istnienia organizmu jako całości. Próby opracowania pojęcia śmierci z perspektywy holistycznej jednak nie powiodły się (Shewmon, 2001; Shewmon et al., 2004). Obiecującym pomysłem było wykorzystanie pojęcia
en-tropii, które wraz z metaforą mechanizmu przeniesione zostało z fizyki na grunt medycyny. Do dziś w odczuciu wielu entropia pozwala na wyjaśnienie śmier-ci, co więcej, wydaje się mieć z nią zupełnie naturalny związek. Jednak, kiedy „przeanalizuje się dokładnie zastosowanie [tego pojęcia] do przejścia od życia do śmierci, widać, że jest ono dokładnie metaforą, [a] nie bardziej odpowiednim opisem”. (Shewmon et al. 2004, s. 105). Życie, podobnie jak byt (bycie) i
świa-domość, jest pojęciem, które poznajemy poprzez bezpośrednie doświadczenie i którego nie udaje się zredukować do bardziej podstawowych pojęć. Josef Seifert (1997) zauważa, że entropia ani nie charakteryzuje wszystkich przypadków ży-cia (np. zarodniki), ani nie dotyka samej jego istoty. Bogatsze, intuicyjne pojęcie życia nie może być całkowicie zredukowane do termodynamiki. Z tego wynika, że symetrycznie pojęcie śmierci także nie. Poza tym brak jest dowodów na to, że to abstrakcyjne pojęcie wynalezione dla fizyki ma jakiekolwiek ilościowe zna-czenie dla biologii.
Z drugiej strony merytoryczną przeszkodą w znalezieniu satysfakcjonującej holistycznej definicji śmierci jest trudność w określeniu, czym dokładnie jest or-ganizm. Naukowcy przyznają się do rosnącego sceptycyzmu, co do znalezienia filozoficznie i biologicznie ugruntowanych kryteriów pozwalających na uwzględ-nienie wszystkich przypadków (Shewnon et al., s. 106). Odnoszą nawet tą
nie-możność do twierdzenia Gödla i szukają rozwiązania w semantyce, wskazując na pojawienie się wieloznaczności słowa „śmierć”. Pamiętajmy, że za wieloznaczno-ścią terminów na gruncie nauki stoją zwykle różne modele-metafory przez tą na-ukę stosowane. Prowadzi to do zrelatywizowania znaczenia „śmierci” do modelu: w jednym dana osoba może nie żyć, wciąż żyjąc według drugiego. Czy ten fakt oznacza brak jasnej granicy między śmiercią a życiem? Każdy następny model
może przynieść odpowiedź różną od dotychczasowych poglądów, a jednak nie przybliżyć nas do poznania, jak jest. Jak pokazała historia, zwolennicy różnych modeli wcale nie rozumieją się nawzajem. Wprowadzenie kolejnego modelu może teoretycznie stworzyć most umożliwiający scalenie dotychczas przeciw-stawnych stanowisk, ale równie dobrze może wyłonić kolejny punkt widzenia, który także nie da się uzgodnić z pozostałymi. Jeżeli wyobrażamy sobie kolejne modele jako punkty właśnie, co sugeruje nam sposób mówienia i metafora kon-ceptualna, to pokrycie całej kartki papieru punktami sprawi, że wszystkie kropki zleją się w jedną plamę i przy okazji wyeliminowane zostaną puste przestrzenie i niczym na mapie nie będzie już białych plam (wiedzy).
Jednak wystarczy wyobrazić sobie te punkty jako oddalające się od siebie ga-laktyki w przestrzeni kosmicznej, aby zrozumieć, że mnożenie modeli prowadzi do swoistej poznawczej Wieży Babel. Wypracowanie wspólnej koncepcji oddala się wówczas z szybkością światła. Podobnie jak w astrofizyce, znalezienie jedności wymagałoby sprowadzenia wszystkich modeli do jednego punktu. Czy człowiek jest w stanie dojść do tego bez udziału Siły (Świadomości) Nadrzędnej w stosun-ku do niego?
v v v
W V w p.n.e. z powodu niewielkiej liczby lekarzy istniał na Bliskim Wscho-dzie powszechny zwyczaj wystawiania chorych na ulicę. Przechodnie mogli ich oglądać, rozmawiać z nimi i udzielać porad. Sam wyraz „lekarz” oznaczał wówczas w dosłownym tłumaczeniu człowieka „znającego oleje” lub „znającego wodę”, co według niektórych autorów pochodziło od stosowanego przez ówczesnych lekarzy rokowania o przebiegu choroby na podstawie kształtu kropel oleju wyla-nych na powierzchnię wody.