Dla pełnego przedstawienia określonego systemu ochrony zdrowia przydatne jest ustalenie modelu (sposobu) finansowania realizacji zadań w zakresie ochrony zdrowia. W oparciu o to kryterium wyróżnia się następujące modele ochrony zdrowia:
a) model Bismarckowski, b) model Beveridge'a, c) model rezydualny, d) model Siemaszki.25
2.1. Model ochrony zdrowia oparty na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (model Bismarckowski)
Podstawowym celem modelu Bismarcka26 jest ochrona pracującego społeczeń-stwa przed utratą zdrowia, która w konsekwencji może prowadzić do zachwiania stabilności życiowej, osobistej pracownika a w dalszej konsekwencji stabilności syste-mu społeczno-gospodarczego. Charakterystyczną cechą tego modelu jest sposób finan-sowania sektora ochrony zdrowia, który odbywa się przez obligatoryjne składki zdrowotne uiszczane przez pracodawcę i pracownika w formule tzw. ubezpieczenia zdrowotnego. Model Bismarcka zakłada istnienie instytucji ubezpieczeniowych kas chorych. Elementy opisywanego modelu można zidentyfikować w systemach opieki zdrowotnej m.in. takich państw, jak: Niemcy, Austria, Belgia, Francja, Holandia, Polska oraz Szwajcaria. Najstarszym historycznie modelem finansowania ochrony zdrowia jest model ubezpieczeniowy, którego główne źródło finansowania stanowią składki uisz-czane przez podmioty objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Występuje on obecnie w wielu krajach Unii Europejskiej, m.in. w Niemczech, Holandii, Belgii, Austrii i Francji, choć nie w wersji pierwotnej. Model ten powstał w 1883 r. z inicjaty-wy kanclerza O. Bismarcka, kiedy to wprowadzono tzw. ustawodawstwo socjalne. W 1883 r. uchwalono ustawę wprowadzającą obowiązek ubezpieczeniowy w zakresie choroby, którego koszty ponosili wyłącznie pracodawcy. Sankcjonowała ona istniejące
25
Szerzej o modelach ochrony zdrowia: P. Lenio, Publicznoprawne źródła finansowania ochrony zdro-wia, Wolters Kluwer, Warszawa 2018, s 119 - 141.
26 Zob.: K. Wielicka, Zarys funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej w wybranych krajach Unii Europejskiej, w: Zeszyty Naukowe Politechniki Śląskiej 2014, seria: Organizacja i Zarządzanie z. 70, s. 491-504.
32
dobrowolne kasy chorych i tworzyła jednocześnie obowiązek przynależności do tych kas, który dotyczył wszystkich pracowników przemysłu. Następnie w 1884 r. wprowa-dzono ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, a w 1889 r. ubezpiecze-nia na wypadek starości i niezdolności do pracy. W modelu Bismarcka ochrona zdrowia opiera się na zabezpieczeniu podmiotów ubezpieczonych przed negatywnymi skutkami dla zdrowia, mogącymi wynikać z nieoczekiwanych zdarzeń losowych. Choroba jest rozumiana tutaj jako pewien rodzaj ryzyka społecznego. Wskutek powszechnych i obowiązkowych ubezpieczeń ryzyko rozkłada się na wszystkich ubezpieczonych. Z uwagi na to, że model ubezpieczeniowy jest nie tylko powszechny, ale i przymusowy, ryzyko choroby jest rozłożone na całe społeczeństwo. Istnienie kas chorych jest pod-stawową cechą charakterystyczną modelu Bismarcka. Wskazane instytucje ubezpiecze-niowe są głównymi organami powołanymi do zapewnienia obywatelom opieki na wy-padek wystąpienia ryzyka ubezpieczeniowego. Organy władzy publicznej nadzorują działalność instytucji ubezpieczeniowych, które są niezależne od administracji państwowej, oraz tworzą instytucjonalne ramy prawne dla funkcjonowania kas. Mają one prawnie zagwarantowaną autonomię. Ich zasadniczym uprawnieniem jest kontrak-towanie usług medycznych ze świadczeniodawcami. Natomiast głównym uprawnie-niem ubezpieczonego członka danej kasy jest możliwość wyboru pomiędzy świadcze-niodawcami. Jest to prawo podmiotowe, co powoduje, że ubezpieczeni mogą żądać rea-lizacji swoich praw na drodze sądowej. Kolejną cechą charakterystyczną modelu ubez-pieczeniowego ochrony zdrowia jest jego odpłatność. Fundusze przeznaczane na reali-zację zadań państwa z zakresu ochrony zdrowia są tworzone z przychodów uzyskiwa-nych ze składek opłacauzyskiwa-nych zarówno przez pracowników, jak i przez pracodawców. Opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne w modelu Bismarcka jest obowiązkowe. Składka jest dodatkową daniną publiczną obciążającą koszty pracy. Jej uiszczanie daje świadczeniobiorcom prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach obo-wiązkowego ubezpieczenia. Składki na ubezpieczenie zdrowotne zasilają odrębnie wydzielone fundusze, w związku z tym w modelu ubezpieczeniowym ochrony zdrowia przychody ze składek są łatwe do zidentyfikowania i muszą być przeznaczone na kon-kretny cel. Nie mogą one być przeznaczane na inne wydatki, niezwiązane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia. Takie założenie powoduje, że wydatki przeznaczane na świadczenia zdrowotne udzielane w ramach powszechnego i obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego nie konkurują z innymi obligatoryjnymi wydatkami przeznaczanymi na zadania realizowane przez państwo.
33
2.2. Model narodowej służby zdrowia (model Beverdige’a)
Model Beverdige'a ukształtował się po II wojnie światowej. Jego główną cechą jest wyraźne oddzielenie obszaru opieki zdrowotnej od całego sektora ochrony zdrowia, który jest finansowany z ogólnych podatków nałożonych na obywateli. Środki finanso-we pochodzące z podatków wchodzą w skład budżetu centralnego, gdzie są rozdzielane pomiędzy poszczególnymi sektorami lub bezpośrednio trafiają do budżetów lokalnych, które przeznaczają pewną ich część na ochronę zdrowia w danym regionie. Pacjent mający swobodę wyboru i pełny dostęp do opieki zdrowotnej ma znikomy udział w finansowaniu realizowanych na jego rzecz świadczeń medycznych. Równie ważną cechą tego modelu jest znikomy wpływ państwa na sposób funkcjonowania jednostek wchodzących w skład zakładów opieki zdrowotnej, które są formalnie niezależne. Model budżetowy, nazywany także modelem Narodowej Służby Zdrowia27. Został wprowadzony po raz pierwszy w Wielkiej Brytanii w 1946 r. Był to zarządzany centralnie, powszechnie dostępny i bezpłatny system ochrony zdrowia. Podstawą dla stworzenia brytyjskiego modelu ochrony zdrowia był raport Williama Beveridge’a pod nazwą „Ubezpieczenia społeczne i służby pokrewne” (Social Insurance and Allied Services), sporządzony 1 grudnia 1942 r. Raport Beveridge’a oprócz stworzenia po-wszechnej służby zdrowia przewidywał także system zasiłków rodzinnych oraz prowa-dzenie polityki zdrowotnej. Ochrona zdrowia opierała się na trzech zasadach: powszechności, jednolitości oraz równości. Zgodnie z zasadą powszechności ochrona zdrowia obejmowała wszystkich obywateli, bez względu na pozycję społeczną lub wy-konywany zawód. Według zasady jednolitości ochroną zdrowia zarządzał jeden spójny system administracyjny. Zasada równości oznaczała natomiast gwarancję otrzymania przez obywatela określonych świadczeń zdrowotnych w niezbędnej dla jego potrzeb ilości. Brytyjski model Narodowej Służby Zdrowia występuje obecnie m.in. w Wielkiej Brytanii, Irlandii, Szwecji, Finlandii i Danii, a także we Włoszech. Omawiany model charakteryzuje się przede wszystkim nałożeniem odpowiedzialności za organizację ochrony zdrowia i zapewnienie świadczeń opieki zdrowotnej na państwo. Cele systemu są realizowane przez organy administracji państwowej. W przeciwieństwie do modelu Bismarcka państwo nie przerzuca ciężaru zorganizowania systemu opieki medycznej na inne podmioty (kasy chorych). Angielski system ochrony zdrowia jest finansowany
27
34
z ogólnych dochodów budżetu państwa. Dochodami o zasadniczym znaczeniu dla bu-dżetu angielskiego są m.in. podatki dochodowe, podatek od wartości dodanej, a także wpływy z podatku akcyzowego obciążającego produkcję paliw, wyrobów alkoholo-wych oraz tytonioalkoholo-wych. Ponad 75% środków wydatkowanych na rzecz Narodowej Służby Zdrowia pochodzi z budżetu centralnego. Oznacza to, że budżet państwa jest głównym, ale nie jedynym źródłem jej finansowania. W około 20% NHS finansowana jest ze środków pochodzących z systemu ubezpieczenia społecznego. Wydatki przezna-czane na realizację zadań państwa z zakresu ochrony zdrowia stanowią w Anglii drugą największą pozycję wydatków publicznych (pierwsze miejsce zajmuje realizacja wy-datków na rzecz systemu ubezpieczenia społecznego). Ogólna kwota wywy-datków pu-blicznych dokonywanych na pokrycie kosztów systemu ochrony zdrowia stanowi 18% całości dochodów budżetowych w ujęciu rocznym.
2.3. Model rynkowy ochrony zdrowia (model rezydualny)
Model rezydualny (rynkowy) w głównej mierze opiera się na odrzuceniu przez państwo konieczności zapewnienia obywatelom dostępu do usług medycznych. System ochrony zdrowia jest finansowany przez składki uiszczane w ramach prywatnego ubez-pieczenia lub w ramach indywidualnej zapłaty za realizowaną usługę. Ze względu na powyższe w opisywanym modelu sektor ochrony zdrowia jest traktowany jako rynek zbytu, na którym dominującą rolę odgrywają popyt i podaż, a pacjent jest klientem. Należy zaznaczyć, że w modelu rezydualnym występuje sektor publiczny, jednakże obejmuje on w ramach podstawowej opieki jedynie osoby będące w szczególnej sytuacji życiowej. Model rezydualny jest prywatnym systemem ubezpieczeń zdrowot-nych. Zasadniczo podmioty ubezpieczone opłacają składkę na ubezpieczenie zdrowotne samodzielnie, ewentualnie jest ona uiszczana przez pracodawców lub inne organizacje. Wysokość składki jest uzależniona od sytuacji ubezpieczonego, z wyłączeniem składki zdrowotnej opłacanej przez pracodawców za pracowników. Na wysokość składki ma wpływ przede wszystkim wiek ubezpieczonego oraz jego sytuacja zdrowotna. Im większe ryzyko poniesienia przez ubezpieczyciela kosztów udzielonych ubezpieczo-nemu świadczeń zdrowotnych, tym wyższa składka na ubezpieczenie zdrowotne. Świadczenia opieki zdrowotnej w niektórych przypadkach są również finansowane ze środków publicznych. Ma to miejsce przede wszystkim w sytuacji, gdy ze świadczeń korzystają osoby, których dochody nie przekraczają określonego minimum, osoby
star-35
sze oraz matki i dzieci znajdujące się w złej sytuacji majątkowej i osobistej. Sektor prywatny ochrony zdrowia, który pełni zasadniczą rolę w zapewnieniu społeczeństwu świadczeń zdrowotnych, jest traktowany w taki sam sposób jak inne gałęzie gospodarki. Podmioty świadczące usługi medyczne są postrzegane jako przedsiębiorcy prowadzący standardową działalność gospodarczą, zaś prowadzenie takiej działalności jest oceniane w kategoriach ekonomicznych. System ochrony zdrowia jest kontrolowany głównie przez korporacyjne organizacje zawodowe. Decydują one w dużym stopniu o możliwości prowadzenia przez poszczególne podmioty działalności z zakresu ochrony zdrowia. W modelu rezydualnym każda aktywność ekonomiczna w sektorze ochrony zdrowia powinna przynosić zysk. Do pozytywnych cech modelu rezydualnego w literaturze przedmiotu zalicza się przede wszystkim dominującą rolę sektora prywatnego w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz indywidualną odpowie-dzialność jednostek za zapewnienie sobie opieki zdrowotnej.
Podstawową różnicą między modelami Beveridge'a, Bismarcka i rezydualnym jest sposób finansowania sektora ochrony zdrowia. System Bismarckowski opiera się na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, system Beveridge'a jest finansowany z podatków ogólnych, z kolei rezydualny zakłada finansowanie indywidualne oraz dobrowolne przez każdego obywatela.
2.4. Model państwowej służby zdrowia (model Siemaszki)
Ostatni z wymienionych modeli ochrony zdrowia właściwy m.in. Polsce z okresu przed transformacją model to tzw. model Siemaszki (system centralnie plano-wany) został przyjęty przez państwa socjalistyczne po zakończeniu II wojny światowej i funkcjonował do lat 90. XX wieku. Głównym założeniem tego modelu była centrali-zacja organizacji i finansowania sektora ochrony zdrowia, a co za tym idzie pełna kon-trola (ale też i odpowiedzialność) państwa nad systemem. Działalność ochrony zdrowia była pokrywana ze środków pochodzących z budżetu państwa. Zgodnie z przyjętym modelem własnością państwa były wszystkie zakłady opieki zdrowotnej realizujące świadczenia medyczne, z kolei pracownicy byli traktowani jako urzędnicy państwowi (służba zdrowia). Model Siemaszki był stosowany przez państwa Europy Środkowo-Wschodniej i co do zasady odrzucony na początku lat 90. XX w. Szczegółowo jego założenia przedstawiono m.in. w tomie IV Systemu prawa administracyjnego pod
36
redakcją T. Rabskiej28. Model ten wypracował zasady organizacji ochrony zdrowia, którymi były: zasada odpowiedzialności państwowego aparatu służby zdrowia i społecznych zakładów służby zdrowia za organizowanie i świadczenie usług w dzie-dzinie ochrony zdrowia, z niej wynikała zasada planowania zadań i rozwoju służby zdrowia oraz planowej gospodarki kadrami; zasada powszechnej dostępności świadczeń służby zdrowia oraz masowy i w zasadzie nieodpłatny charakter tych świadczeń; zasada kompleksowości rozwiązywania prawnych zagadnień organizacji ochrony zdrowia w dziedzinie szeroko pojętej profilaktyki za pomocą metody prewencyjnej, w dziedzinie lecznictwa także za pomocą metody interwencyjnej. Model ten został oparty na założe-niach skonstruowanych przez komisarza do spraw zdrowia ZSRR Mikołaja Siemaszkę. Stanowił on podstawę tworzenia socjalistycznej służby zdrowia, której ideą było przeję-cie przez państwo odpowiedzialności za zdrowie społeczeństwa. W nauce wskazuje się jednak, że szczegółowa analiza modelu Siemaszki jest bardzo utrudniona. Wynika to przede wszystkim z faktu, że jest on mocno związany z dominującą ideologią, braku-je także wyraźnego oddzielenia teoretycznych postulatów od rzeczywiście funkcjonują-cych rozwiązań systemowych. Według modelu Siemaszki obywatele mieli mieć zagwa-rantowany całkowicie bezpłatny dostęp do świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem niektórych leków. Brak też było jakiejkolwiek autonomii podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej. W tym modelu nie było prywatnej służby zdrowia. Krytycy tego modelu wskazują, że jego podstawową funkcją nie było zaspokajanie zbiorowych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, ale przede wszystkim realizowanie politycznej kontroli nad nim. Do zalet socjalistycznego modelu służby zdrowia zalicza się objęcie ochroną zdrowia całego społeczeństwa, symboliczne obciążenie obywateli kosztami leków oraz jednolite kierownictwo.
28