Natura uporczywej terapii

Głównym celem medycyny jest ratowanie ludzkiego zdrowia i życia. Lekarz zajmujący się chorym z takim właśnie nastawieniem powinien podchodzić do wykonywanej przez siebie posługi. Jedynym obszarem medycyny, który nie stawia sobie takich celów, jest medycyna paliatywno-hospicyjna, dla której najważniejsze celem staje się już nie ratowanie, ale poprawa jakości życia oraz opieka nad osobami umierającymi. W praktyce klinicznej lekarz często staje przed dylematem związanym z realizacją fundamentalnych założeń etyki lekarskiej. Realnym problemem jest decyzja związana z kontynuacją leczenia (wynikająca z zasady „czynieniem dobra”) lub rezygnacją z niego, gdy to leczenie jest zbyt uciążliwe i mało skuteczne (związana z zasadą „nieszkodzenia”). Celem rozwiązania tego problemu, do praktyki medycznej wprowadzono zasadę „proporcjonalności środków”, która pozwala stosować adekwatne z punktu widzenia leczenia środki lub

111 rezygnować z nich we właściwym momencie. To na pograniczu tych dwóch rzeczywistości – zadaniu ochrony życia oraz troski o właściwy komfort umierania – ma swoje miejsce problematyka uporczywej terapii344. Warto zatem zadać pytanie: czym ona jest i jakie przesłanki świadczą o tym, że zastosowana metoda leczenia zostaje uznana za medycznie daremną? Jaka jest natura uporczywej terapii?

Na wstępie konieczne jest rozróżnienie podstawowych wyrażeń, które będą używane w dalszej analizie omawianej problematyki. Niestety, w polskiej terminologii medycznej istnieje – wskazywane wielokrotnie w różnych publikacjach – pomieszanie znaczenia pewnych pojęć. Jak podkreśla Polskie Towarzystwo Pediatryczne w wydanych Wytycznych dla lekarzy, wyrażenie „umierający” często jest zastępowane przez zbitki słowne: „chory terminalnie”, „pacjent terminalnie chory” i „choroba terminalna”, a określenie „śmiertelny” zostaje wyparte przez neologizm „terminalny”345. Wspomniane wyrażenia nie opisują zatem jedynie sytuacji osób znajdujące się w stanie około śmierci, ale także tych, którzy chorują przewlekle, lecz kres ich życia nie jest jeszcze bliski. Kodeks Etyki Lekarskiej używa podobnych sformułowań. Pojawiają się tam bowiem zarówno określenia „opieka terminalna”, jak i „stany terminalne”346. Skoro wyrażenia te weszły do oficjalnego języka medycznego, a ponadto często używa się ich w potocznym znaczeniu, konieczne jest właściwe usystematyzowanie tych pojęć. W tym celu pomocne mogą okazać się definicje, funkcjonujące w anglojęzycznych publikacjach medycznych. Poprzez „stan terminalny” (ang. end-stage conditio) należy rozumieć nieodwracalną sytuację spowodowaną chorobą lub urazem, która skutkuje postępującym, poważnym i trwałym pogorszeniem zdrowia. W takim przypadku istnieje uzasadnione medyczne przekonanie, że wszelkie formy terapii będą nieskuteczne347. Nie jest to zatem sytuacja związana tylko z końcowym etapem życia człowieka, ale oznacza raczej „nieuleczalną chorobę prowadzącą do przedwczesnej śmierci”348. „Fazą terminalną” (ang. terminal phase) określa się

344 Por. K. de Walden-Gałuszko. O uporczywej terapii. W: Uporczywa terapia

we współczesnej medycynie. Red. R. Budziński. Pelplin 2016 s. 13-15.

345 Por. Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci. Wytyczne dla lekarzy. Red. T. Dangel [i in.]. Warszawa 2011 s. 39.

346 Por. art. 30 i 32.

347 Por. R. Twycross, I. Lichter. The Terminal Phase. W: Oxford Textbook of Palliative

Medicine. Red. D. Doyle, G. Hanks, N. MacDonald. Oxford 1998 s. 977-992. 348Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia s. 40.

112 ostatnią fazę życia człowieka nieuleczalnie chorego, gdy z medycznego punktu widzenia w sposób niebudzący wątpliwości jest się w stanie przewidzieć, że śmierć nastąpi w ciągu kilku najbliższych dni. Objawami charakterystycznymi dla tego stanu są: bardzo nasilone osłabienie; sytuacje, gdy chory nie opuszcza już łóżka; przedłużające się okresy senności; dezorientacja ze znacznym skróceniem czasu koncentracji; narastający brak zainteresowania jedzeniem i piciem oraz trudność w połykaniu leków349.

Wraz z rozwojem medycyny, przypadki pacjentów znajdujących się w fazie terminalnej, wobec których istnieje możliwości sztucznego przedłużania życia, są coraz częstsze. Osoba umierająca umieszczona na oddziale intensywnej opieki medycznej i podłączona do specjalistycznej aparatury, zależna jest już najczęściej od decyzji lekarza. Sztuczne przedłużanie końcowej fazy życia pacjenta tworzy ze śmierci pewnego rodzaju przeszkodę, którą pomimo wielu trudności, trzeba pokonać. Świętość życia, na którego straży powinien stać lekarz, zabrania mu zabijać, ale jednocześnie nakazuje troskę o godność człowieka, a co za tym idzie, o nie przysparzanie mu cierpienia wtedy, gdy nie przynosi mu to żadnych korzyści350. Jednak, gdy spojrzy się z medycznego punktu widzenia na osobę znajdującą się w terminalnej fazie swojego życia, można wskazać trzy uzasadnione sytuacje dopuszczające odstąpienie od działań ratujących życie. Pierwsza z nich zakłada istnienie jednoznacznych danych medycznych mówiących o tym, że takie postępowanie nie przyniesie żadnych korzyści. Druga sytuacja wiąże się ze słusznym domniemaniem, że jakość życia człowieka po zastosowanym zabiegu będzie bardzo zła. Trzecia to przypadek, w którym pacjent znajduje się w tak złym stanie fizycznym i psychicznym, że jakakolwiek próba przedłużania życia byłaby dla niego i dla jego najbliższych olbrzymim cierpieniem351. Zasady te można stosować w różnych przypadkach związanych z decyzją o odstąpieniu od uporczywej terapii, która rozumiana jest jako zaprzeczenie prawu do umierania w spokoju i do poszanowania ludzkiej godności. Sztuczne przedłużanie życia w fazie terminalnej,

349 Por. Definitions. Florida Statutes Section § 765.101. Http://law.onecle.com/florida/title-xliv/765.101.html [dostęp: 29.08.2017]; por. także Zaniechanie i wycofanie się

z uporczywego leczenia s. 39.

350 Por. P. Krajewski, M. Suszko-Każarnowicz. Postęp medycyny i uporczywa terapia. „Studia Warmińskie” 40:2003 s. 109-110.

351 Por. M. Dąmbska. Zasady deontologii w zakresie stosunku do życia ludzkiego. W: Refleksje nad etyką lekarską. Red. K. Osińska. Warszawa 1992 s. 42.

113 z którym wiąże się aplikowanie dużej ilości środków i absorbowanie nieadekwatnej liczby personelu medycznego, jest niewłaściwe nie tylko z punktu widzenia etyki, ale także deontologii lekarskiej. W myśl tej ostatniej, wszelkie wysiłki należy koncentrować na poprawieniu jakości ostatniego etapu życia człowieka. Zadaniem lekarza jest zatem towarzyszenie człowiekowi w jego umieraniu, a nie uporczywe podtrzymywanie resztek jego życia352.

Na kwestię natury uporczywej terapii można spojrzeć zarówno z perspektywy naturalizmu, jak i personalizmu, a obie te wizje różnią się od siebie diametralne. Podejście naturalistyczne można rozumieć w dwójnasób: jako niezgodę na działanie bezużyteczne lub jako niedopuszczanie śmierci. Każdy z tych przypadków jawi się jako niebezpieczna skrajność, która uprzedmiotawia człowieka, nie uwzględniając jego istoty. Względna absolutyzacja tego, co naturalne, prowadzi do zanegowania wszystkiego, co wydaje się bezwartościowe. Konsekwentnie, życie pozbawione swej dotychczasowej jakości nie jest warte tego, aby walczyć o nie za wszelką cenę. Takie utylitarystyczne podejście do ludzkiej egzystencji prowadzi nie tylko do odrzucenia terapii przedłużających życie, ale ostatecznie otwiera się na eutanazję, która jawi się jako właściwy sposób eliminacji tego, co niedoskonałe. Na przeciwnym biegunie naturalistycznej wizji człowieka stoi bezwzględna absolutyzacja tego, co naturalne. W tak rozumianej rzeczywistości, nie istnieje nic poza tym, co można doświadczyć empirycznie, a człowiek nie jest niczym więcej ponad to, co mówi o nim biologia. Takie podejście prowadzi najczęściej do uporczywego trwania przy resztkach ludzkiego życia i stosowania wszelkich dostępnych terapii, traktując je jako jedyny właściwy sposób służenia umierającemu człowiekowi.

Do zupełnie innych wniosków można dojść, gdy na kwestię uporczywej terapii spojrzy się z perspektywy personalistycznej. Człowiek nie jest bowiem jedynie prostym zbiorem komórek biologicznych, ale różni się od świata przyrody obecnym w nim elementem duchowym, co wyraża się w jego niezbywalnej godności. Personalizm zatem nie neguje, ale też nie absolutyzuje życia biologicznego, lecz poszukuje tego, co poza nie wykracza. Integralna wizja człowieka zakłada zachowanie równowagi między sferą duchową i cielesną, co ma swoje konkretne

114 konsekwencje także w stosowaniu lub zaniechaniu uporczywej terapii. Personalizm nie zgodzi się nigdy na to, aby kosztem ludzkiej godności stosowano terapię daremną lub niezwykle bolesną, jeśli nie przyniosłaby ona korzyści dla człowieka w pełnym tego słowa znaczeniu353.