Starożytność

Już w Kodeksie Hammurabiego (XVIII w. przed Chr.) odnaleźć można fragmenty związane z zasadami praktyki lekarskiej. W dwóch artykułach zaznaczono, że przewidziana jest kara dla lekarza za działanie na szkodę pacjenta (w tym przypadku chodziło o śmierć pacjenta w wyniku operacji lub uszkodzenia oka). Tą karą było odpowiednio: ucięcie ręki za nieprawidłowości wobec pełnoprawnego obywatela i zadośćuczynienie finansowe za skrzywdzenie niewolnika519. Mimo że samo pojęcie „terapia nieuzasadniona” pojawia się już 3500 lat temu, refleksja nad

518 Por. Aszyk. Terapia uporczywa s.86.

519 Por. Kodeks Hammurabiego. § 218-219. Http://www.pistis.pl/biblioteka/Hammurabiego %20kodeks.pdf [dostęp: 28.02.2017]; por. także J. Klima. Prawa Hammurabiego. Warszawa 1957 s. 105.

164 etyczną oceną tego typu działań medycznych jest znacznie późniejsza520. Na podstawie zachowanych dokumentów pochodzących ze starożytności, można dokonać analizy różnych stanowisk lekarzy i filozofów na temat możliwości odstąpienia od ingerencji medycznych. Do obecnych czasów zachowało się przeszło 5000 manuskryptów opisujących ówczesne praktyki medyczne i stosowane terapie. Do najważniejszych ośrodków, w których praktykowali ówcześni lekarze, należały Egipt, Grecja i Rzym521.

Analizując historię medycyny egipskiej, warto oprzeć się na opisie trzech rodzajów orzeczeń lekarskich, które zawarte są w pochodzącym z XVII w. przed Chr. Papirusie Edwina Smitha. Dokument ten został on odnaleziony w 1862 r. w Luksorze przez Amerykanina, od którego przyjął nazwę. Autor papirusu wymienia następujące typy dolegliwości: takie, które są wyleczalne z zasady, możliwe do wyleczenia i nieuleczalne522. Staroegipscy chirurdzy w obliczu pewnych chorób mieli świadomość swojej ograniczoności. Wyszczególniano nawet szesnaście przypadków, w których zalecano odstąpienie od jakiejkolwiek próby leczenia pacjenta, wśród nich m.in. uszkodzenie głowy, które skutkowało krwotokiem z nosa i uszu oraz usztywnieniem karku lub uszkodzenie kręgów szyjnych (w tym przypadku autor bardzo dokładnie opisuje przyczyny i efekty takiego zdarzenia)523. Ponadto tekst papirusu postuluje, aby nie przepisywać pacjentom środków, które można by uznać za nadzwyczajne tak długo, jak stan chorego nie ulegnie poprawie524.

Ciekawych informacji dostarcza również Papirus Ebersa, w którym wprost zakazano interwencji chirurgicznej w przypadku konkretnej choroby: „Kiedy napotkasz u osoby duży guz boga Chonsu gdziekolwiek na kończynie, jest to odrażające i spowoduje pojawienie się wielu krost, coś powstaje wewnątrz, jak gdyby wiatr był w tym, powodując podrażnienie […]. Nie przeciwdziałaj temu

520 Por. Umiastowski. Uporczywa terapia s. 651.

521 Por. P. Aszyk. Granice leczenia. Etyczny problem odstąpienia od interwencji medycznych. Warszawa 2006 s. 13.

522 Por. The Edwin Smith Surgical Papyrus s. 35. Cyt. za Aszyk. Terapia uporczywa s.87.

523 Por. The Edwin Smith Surgical Papyrus s. 433-434. 452-453. Cyt. za Aszyk. Granice

leczenia s. 14-15.

524 Por. The Edwin Smith Surgical Papyrus s. 134-135. Cyt. za Aszyk. Granice leczenia s. 15.

165 w żaden sposób”525. Trudno wskazać na przyczyny takiego jednoznacznego zakazu udzielania pomocy. Być może brzydzono się samym przebiegiem choroby albo bano się mitycznego boga Chonsu. Ten opis może być zatem przykładem połączenia praktyki lekarskiej z ówczesnymi wierzeniami526.

Pisząc o starożytności, nie sposób pominąć Platona (427-347 r. przed Chr.), który dla środowiska greckiego – mimo że nie był lekarzem – był ważnym autorytetem w dziedzinie etyki lekarskiej. Krytycznie odnosi się on do bezwartościowego życia, za jakie uważa wieloletnie zmaganie się z chorobą. Alternatywą dla niego jest w tym wypadku śmierć, która gwarantuje „święty spokój”527. Nawiązując do Asklepiosa, greckiego boga sztuki lekarskiej, Platon negatywnie odnosi się także do nadzwyczajnych form lecznictwa, za jakie uznaje podawanie lekarstw i operacje ludzi „na wskroś przeżartych chorobą”. Swoje poglądy argumentuje szkodą, jaką przynoszą owe terapie, tak dla jakości życia pacjenta, jak i dla samego państwa528. Sztuka lekarska jest według niego przeznaczona wyłącznie dla ludzi z natury zdrowych, którzy doznali jakiś zewnętrznych ran, odmawia jej natomiast ludziom chorowitym i żyjącym nieporządnie. W idealnym świecie, który sobie wymarzył, fizycznie upośledzeni i chronicznie chorzy nie zasługują na utrzymywanie przy życiu za pomocą działań medycznych529. Co ważne, nawet olbrzymie sumy pieniędzy nie są dla niego właściwym argumentem przemawiającym za tym, aby lekarz mógł podjąć się leczenia osoby z natury słabej530. Platon przywołuje w tym kontekście mit o Asklepiosie, który za leczenie bogatego nierokującego wyleczenia pacjenta został rażony piorunem531.

Do nauczania Platona nawiązuje inny grecki myśliciel Seneka (4 r. przed Chr.-65 r. po Chr.). Wprowadza on jednak zupełnie nowy sposób argumentacji. Pisząc o konieczności karania przestępców, używa porównań nawiązujących do praktyki

525 The Papyrus Ebers. Oldest Medical Book in the World. Red. C.P. Bryan. Nowy Jork 1990 s. 149. Cyt. za Aszyk. Etyczne oblicza starożytnej medycyny s. 237.

526 Por. tamże.

527 Por. Platon. Państwo. Warszawa 1958 nr 406E s. 170. 528 Por. tamże nr 407 C-E s. 171-172.

529 Por. tamże nr 407 D-E s. 172.

530 Por. tamże nr 408 A-B s. 172.

531 Por. tamże nr 408 C s. 173; por. także J. Malczewski. Z dziejów pojęcia eutanazji. W: Eutanazja: prawo do życia – prawo do wolności. Red. B Chyrowicz. Lublin 2005 s.

166 lekarskiej. Mimo że wprost w tym miejscu nie porusza tematu leczenia, to ta analogia dobrze ukazuje ówczesne zapatrywanie się tego filozofa na medycynę. Opisuje on cztery etapy leczenia: pierwszy polegający na niewielkiej zmianie w codziennym sposobie życia, tj. unormowanie posiłków i odpowiednie ćwiczenia; drugi wiąże się z konkretną rezygnacją z niektórych posiłków i zachowań; trzeci niesie za sobą całkowity zakaz spożywania pokarmów; a czwarty skutkuje ingerencją chirurgiczną532. Co ciekawe, Seneka odwołuje się także do kwestii doświadczanego bólu, zaznaczając, że „żadnego leczenia nie uważa się za bolesne, jeżeli tylko kończy się dobrym wynikiem”533. Pisząc dalej o karze śmierci, podkreśla wyraźną różnicę między wyrokiem sądu, który ma nieść przestrogę i ma „odnosić pożytek”534 dla ogółu społeczeństwa a działaniem lekarzy, którzy nie mogąc uratować życia chorym, „ułatwiają lekkie skonanie”535. Jeszcze więcej informacji na temat poglądów Seneki dostarcza mający bardzo osobisty charakter list, który skierował do swego przyjaciela. Pisze w nim o decyzji, którą sam by podjął, gdyby znalazł się w obliczu kresu swojego życia. Swoją postawę uzasadnia słowami: „jeśli [starość] zacznie osłabiać mój umysł, odbierać mi go po cząstce, jeżeli nie pozostawi mi życia, a tylko możność oddychania, to wyskoczę ze zgniłego i walącego się domu”536. Jedyną chorobą, jakiej nie chce unikać jest ta, którą da się wyleczyć i która nie niszczy umysłu537. Mimo że sam ból nie stanowi dla niego argumentu za skróceniem sobie życia, to jednak nie dostrzega w nim większej wartości, co ujmuje w słowach: „Słaby to człowiek i tchórz, kto śmierć zadaje sobie z powodu bólu, ale głupi, kto żyje tylko po to, by znosić ból”538. Dużą wagę Seneka przywiązuje do rozróżnienia między przedłużaniem sobie życia, a przedłużaniem własnego konania539, co stanowi niewątpliwie ważny punkt wyjścia dla późniejszej dyskusji o uporczywej terapii.

532 Por. L.A. Seneka. O gniewie. VI 2. W: L.A. Seneka. Pisma filozoficzne. T.1. Warszawa 1965 s. 254.

533 Tamże.

534 Seneka. O gniewie. VI 4. W: Seneka. Pisma filozoficzne s. 255.

535 Tamże.

536 L.A. Seneka. List LVIII. Nr 35. W: L.A. Seneka. Listy moralne do Lucyliusza. Warszawa 1961 s. 205.

537 Por. Seneka. List LVIII. Nr 36. W: Seneka. Listy moralne s. 205.

538 Tamże s. 206.

167 Na temat zadawania sobie samemu śmierci Seneka pisze także w późniejszym liście, w którym jako przykład szlachetnego umierania podaje przypadki samobójstw popełnianych przez niewolników skazanych na śmierć w walce z dzikimi zwierzętami. Opisując te wydarzenia, wyraźnie zaznacza, że człowiek powinien umierać tak, jak mu się podoba540. Nie precyzując o kogo mu chodzi, krytycznie odnosi się do ludzi, zdaniem których człowiek musi czekać wyznaczonego przez naturę końca i bezbożnością nazywają przyśpieszanie własnej śmierci541. Mimo że w tym liście nie wspomina wprost o przypadkach ciężkiej choroby, to znając jego dotychczasowe stanowisko w tej sprawie, można śmiało do takich sytuacji odnieść zdanie: „o ile życie dłuższe niekoniecznie jest lepsze, o tyle śmierć dłużej trwająca niechybnie jest gorsza”542. Seneka podkreśla z cała stanowczością wolność człowieka, który sam powinien zdecydować, jak i kiedy chce umrzeć. Wyraźnie też zaznacza, że nie jest w stanie stworzyć jakieś uniwersalnej zasady w tej kwestii, a każda osoba indywidualnie powinna wybrać, czy chce żyć, czy to życie już powinien zakończyć543. Swoje stanowisko Seneka dość wyraźnie łagodzi w kolejnym liście, który kieruje do swojego – jak można przeczytać we wstępie – „schorowanego przyjaciela”. Chcąc go pocieszyć w walce z chorobą, sam opowiada o własnym doświadczeniu. To, co pozwoliło mu odzyskać zdrowie, to praca naukowa i oddani przyjaciele. To właśnie ze względu na tych ostatnich podjął walkę z chorobą, by nie sprawiać im przykrości544. Zmiana nastawienia Seneki jest o tyle zaskakująca, że do tej pory nie dostrzegał żadnej wartości w samym cierpieniu, a teraz sam zaznacza: „Wierzaj mi: jest miejsce dla dzielności w łóżku – i dodaje – jeśli ona [choroba] nic od ciebie nie wymusi, jeżeli nic nie uzyska, to dasz wspaniały przykład. O jak wielki to byłby tytuł do chwały, gdyby przypatrywano się nam w czasie choroby”545. Trudno wyrokować, czy późniejsze stanowisko jest wynikiem choroby przyjaciela i chęcią wsparcia go w tym doświadczeniu, czy rzeczywiście własne przeżycia ukształtowały w nim nowe rozumienie cierpienia.

Ważne miejsce w rozwijaniu postulatu szacunku względem ludzkiego życia ma ruch powstały pod wpływem nauki Pitagorasa (572-497 r. przed Chr.).

540 Por. L.A. Seneka. List LXX. Nr 28. W: Seneka. Listy moralne s. 263.

541 Por. Seneka. List LXX. Nr 14. W: Seneka. Listy moralne s. 259-260.

542 Seneka. List LXX. Nr 12. W: Seneka. Listy moralne s. 259.

543 Por. Seneka. List LXX. Nr 11. W: Seneka. Listy moralne.

544 Por. L.A. Seneka. List LXXVIII. Nr 1-5. W: Seneka. Listy moralne s. 315-317..

168 Pitagorejczycy odrzucali wszelkie formy samodzielnego pozbawiania się życia, takie jak eutanazja i samobójstwo, co argumentowali przekonaniem, że dusza została zamknięta w ciele przez bogów546.

Osobą, która wywarła niewątpliwie największy wpływ na historię medycyny i do której po dziś dzień odwołują się lekarze w składanej przez siebie przysiędze, jest pochodzący z Kos Grek Hipokrates (460-370 r. przed Chr.). Zadanie, jakie stawia przed lekarzem, brzmi jednoznacznie: „do jakiegokolwiek domu wejdę, wejdę doń dla pożytku chorych, wolny od wszelkiej chęci krzywdzenia i szkodzenia”547. Zdanie to przez wielu jest interpretowane jako jasne zalecenie stosowania terapii proporcjonalnej, a zaniechanie uporczywej548. Jeszcze wyraźniej na ten temat pisze w traktacie O sztuce, w którym wskazuje na trzy podstawowe zadania medycyny: „uwalniać chorych od cierpienia, nieść ulgę w chorobie i powstrzymywać się od leczenia tych chorych, którymi choroba totalnie zawładnęła, bowiem w takich przypadkach medycyna jest bezsilna”549. Ponadto w swojej Przysiędze podkreśla:

„nikomu, nawet na żądanie, nie podam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej doradzał”550. Na podstawie jego własnych słów można stwierdzić, że jednoznacznie przeciwstawia się temu, co dziś nazywane jest eutanazją. Odrzuca również jakiekolwiek formy terapii daremnej, która – w jego opinii – nie może już przynieść żadnej korzyści pacjentowi. W innym swoim dziele Hipokrates zauważa, że należy „leczyć choroby, które da się leczyć, lecz także rozpoznawać te, na które nie można wpłynąć i wiedzieć, dlaczego nie można ich leczyć”551. Takie stanowisko największego lekarza starożytności jest jasno wyrażone w wielu jego dziełach552.

546 Por. Machinek. Śmierć w dyspozycji człowieka s. 54.

547 Przysięga Hipokratesa s. 197. Na temat przysięgi Hipokratesa szerzej pisze Z. Chłap

(Od Hipokratesa do Dobrego Samarytanina s. 145-161).

548 Por. Umiastowski. Uporczywa terapia s. 651.

549 Hippokrates. O sztuce III. W: Jones. Hippocrates. T. 2 s. 192. Poniższe cytaty dzieł Hipokratesa za P. Aszyk. (Granice leczenia s. 17-20).

550 Przysięga Hipokratesa s. 197; por. E. Kowalski. Człowiek i bioetyka. Zagadnienia biomedyczne dla duszpasterzy i katechetów. Kraków 2015 s. 245.

551 Hippokrates. Choroby I A.6. W: Potter. Hippocrates. T. 5 s. 112.

552 Oprócz wymienionych dzieł O sztuce oraz Choroby I, warto wspomnieć trakt O stawach, gdzie stwierdza, że „należy badać przypadki nieuleczalne, aby w ten sposób nie szkodzić (chorym) przez bezużyteczne zabiegi” (Hippokrates. O stawach LVIII. W: E.T. Withington.

Hippocrates with An English Translation. T. 3. Cambridge 1968 s. 338). W Aforyzmach

natomiast podkreśla, że „chorych na raka ukrytego nie leczyć wcale lepiej jest; ci bowiem z nich, którzy się leczą, umierają rychle, ci zaś, którzy się nie leczą, długo zachowują się przy życiu” (Hippokrates. Aforyzmy VI.38. W: W.H.S. Jones. Hippocrates with An English

169 Wywarło ono trwałe znamię na późniejszej personalistycznej wizji medycyny, której celem zawsze powinno być dobro osoby ludzkiej553. Do historii przeszło także zdanie, którego sam Hipokrates szczególnie nie komentuje: „pomagaj lub przynajmniej nie szkodź”554 (znane powszechnie w wersji łacińskiej „primum non nocere”). Może być ono swoistym podsumowaniem jego stanowiska na temat zaniechania terapii uważanych za daremne. Jeśli nie mógł komuś pomóc, to po prostu nie chciał mu w żaden sposób szkodzić, zwłaszcza poprzez nieproporcjonalne działania medyczne.

Nauka Hipokratesa znalazła swoje odbicie w późniejszych postawach rzymskich lekarzy, wśród których warto wymienić Scriboniusa Largusa (1-50 r. po Chr.) i Klaudiusza Galena (129-201 r.). Pierwszy z nich – nawiązując do hipokratesowej przysięgi – pisze: „każdy, kto złoży uprawnioną przysięgę lekarską, nigdy nie poda medykamentów szkodliwych nieprzyjaciołom […]. Niechaj lekarz oświadczy, iż nigdy nikomu nie wyrządzi zła […]. Medycyna jest sztuką uzdrawiania, a nie szkodzenia”555. W podobnym duchu wypowiada się Galen: „koniecznym jest, aby nie zaniedbywać tego wszystkiego, co może być dobre dla pacjenta”556.

Okres starożytności charakteryzuje, jak widać, wielość podejść do tematyki stosowania terapii daremnych. Można cytować pisarzy, którzy nie dostrzegali żadnej wartości w życiu osoby przewlekle chorej i słabej (Platon) oraz takich, którzy mając świadomość niedoskonałości medycyny, uroczyście przysięgali, że nigdy nie podadzą trucizny nawet ciężko choremu (Hipokrates). Są też tacy, których z biegiem lat poglądy ewoluowały ze skrajnie negujących jakikolwiek sens cierpienia, do tych dostrzegających głębszy wymiar choroby (Seneka). Żaden jednak z autorów – tak grecko-rzymskich, jak i egipskich – nie postuluje stosowania niewspółmiernych środków w przypadku osób, którym sztuka lekarska nie może już pomóc. Warto jeszcze podkreślić, że Hipokrates i wszyscy starożytni etycy, którzy później do niego nawiązywali, w odróżnieniu od tradycji Platona i Seneki, którzy za najwyższą wartość uważali wolność decyzji pacjenta, charakteryzują się paternalistycznym podejściem do medycyny. To lekarz jest tym, który ma decydować za chorego

553 Por. Chłap. Od Hipokratesa do Dobrego Samarytanina s. 147.

554 Hippokrates. Epidemie A XI.10. W: H.S. Jones. Hippocrates with An English Translation. T. 1. Cambridge 1972 s. 164

555 Scribonio Largo. Ricette s. 103-107. Cyt. za Katolo. Paternalizm s. 76.

170 będącego w ich rozumieniu kimś pozbawionym zdolności moralnych i odpowiedzialności. Podążając tym sposobem myślenia, także decyzja o ewentualnym odstąpieniu od interwencji medycznych, jest indywidualną decyzją medyka i tylko on (zgodnie z przysięgą Hipokratesa) ponosi za nią pełną odpowiedzialność557.