§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Niezdolności do pracy spowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem lub Chorobą, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami TNP”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami TNP stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach TNP określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki TNP definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków TNP wprowadza się następujące definicje:
a) Choroba – reakcja organizmu na działanie czynnika choro-botwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub w całym ustroju;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie-czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Niezdolności do pracy Ubezpieczonego, niemające bezpo-średniego ani pobezpo-średniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczę-śliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
c) Niezdolność do pracy – całkowita i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną trwała, czyli nierokująca poprawy, niezdol-ność Ubezpieczonego do podejmowania jakiejkolwiek pracy zarobkowej lub działalności, z tytułu której mógłby uzyskiwać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód;
d) Dzień zdarzenia – dzień, w którym:
i. zdiagnozowano u Ubezpieczonego Chorobę – w przypadku Niezdolności do pracy spowodowanej Chorobą;
ii. wystąpił Nieszczęśliwy wypadek – w przypadku Niezdolności do pracy spowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP jest:
1. Niezdolność do pracy Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwe-go wypadku, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Niezdolności do pracy był Nieszczęśliwy wypadek, który miał miejsce w okresie od-powiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP;
b) Niezdolność do pracy Ubezpieczonego została stwierdzona w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśli-wego wypadku;
c) Niezdolność do pracy powstała w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP i trwała nieprzerwanie przez 1 rok, licząc od daty Nieszczęśliwego wypadku, a na zakończenie tego okresu pozostawała całkowita i trwała, a zgodnie z aktual-ną wiedzą medyczaktual-ną brak jest pozytywnych rokowań na
odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywa-nia jakiejkolwiek pracy w przyszłości.
2. Niezdolność do pracy Ubezpieczonego na skutek Choroby, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Niezdolności do pracy była Choroba, która została zdiagnozowana w okresie trwa-nia odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP, z zastrzeżeniem
§ 5 ust. 2-4;
b) Niezdolność do pracy powstała w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP i trwała nieprzerwanie przez 1 rok, licząc od daty zdiagnozowania Choroby, a na zakończenie tego okresu pozostała całkowita i trwała, a zgodnie z aktualną wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na od-zyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy w przyszłości.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP nie zostanie wypłacone w przypadkach określo-nych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU oraz jeżeli Niezdolność do pracy powstała bezpośrednio w wyniku:
a) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) obrażeń odniesionych w czasie popełniania przez Ubezpie-czonego czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie-czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ-ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku ko-munikacyjnego;
d) chorób psychicznych lub zaburzeń zachowania w rozu-mieniu Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (F00–F99).
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta-wie Warunków TNP nie zostanie wypłacone, jeżeli Niezdolność do pracy Ubezpieczonego powstała bezpośrednio w wyniku Choroby, która została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Ubezpieczonego w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 3 i ust. 4 poniżej.
3. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpie-czeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP, postanowienia ust. 2 powyżej nie mają zasto-sowania.
4. Jeżeli Choroba, o której mowa w ust. 2 powyżej – będąca bezpośrednią i wyłączną przyczyną Niezdolności do pracy
www.unum.pl 50 lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze
zostało rozpoczęte lub trwało u Ubezpieczonego w okresie obej-mowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpie-czenia obejmował niezdolność do pracy ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej-mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej
umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na Dzień zdarzenia, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami TNP.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną potwierdzającą zasadność rosz-czenia;
d) zwolnienia lekarskie;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Trwałego inwalidztwa na skutek Nieszczęśliwego wypadku ze Świadczeniami wypłacanymi w ratach rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji Numer zapisu
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia.
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 6 ust. 1–2, ust. 4 i ust. 7–9 w związku z § 2.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 5 w związku z § 2;
§ 6 ust. 3 i ust. 5–6 w związku z § 2.
Postanowienia Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu (Tabela Norm), rozpoczynające się od słów „Uwaga”, umieszczone:
– we wstępie do Tabeli Norm,
– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm.
www.unum.pl 52