§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji chirurgicznych Małżonka, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami OCHM”), sto-suje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami OCHM stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach OCHM określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki OCHM definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków OCHM wprowadza się następujące definicje:
a) Choroba – reakcja organizmu na działanie czynnika choro-botwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub w całym ustroju;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Małżonka zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Operacji chirurgicznej Małżonka, niemające bezpośredniego ani po-średniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Małżonka. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału serca, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
c) Operacja chirurgiczna – zabieg chirurgiczny przeprowa-dzony u Małżonka w związku z Chorobą lub fizycznymi obrażeniami ciała powstałymi na skutek Nieszczęśliwego wy-padku. Odpowiedzialnością Unum objęte są tylko i wyłącznie przypadki wskazane w Tabeli Operacji Chirurgicznych;
d) Tabela Operacji Chirurgicznych – tabela określająca rodzaj Operacji chirurgicznych oraz odpowiadające im wysokości Świadczeń wyrażone jako wartość procentowa Sumy ubez-pieczenia, stanowiąca integralną część Warunków OCHM.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM jest przeprowadzenie Operacji chirurgicznej u Małżonka w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM, z zastrze-żeniem że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczenio-wego w okresie 3 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego dnia, odpowiedzialność Unum ograniczać się będzie wyłącznie do zdarzeń powstałych na skutek Nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM, z zastrze-żeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM odpowiedzialność Unum z tytułu Operacji chirurgicznych Małżonka niespowodowanych Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie
do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podsta-wie Warunków OCHM był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego niespowo-dowanego Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wypłaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowe-go albo kwocie Świadczenia należnegrupowe-go z tytułu Umowy dodatko-wej zawartej na podstawie Warunków OCHM, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Wa-runków OCHM był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze-nia obejmował operację chirurgiczną małżonka;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej-mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM kończy się na zasadach wskaza-nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta-wie Warunków OCHM nie zostanie wypłacone, jeżeli Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło po upływie Miesiąca polisowego, w którym Małżonek ukończył 70 lat, a także jeżeli Operacja chirurgiczna Małżonka została przeprowadzona bezpośrednio w wyniku:
a) Nieszczęśliwego wypadku Małżonka, który miał miejsce przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpiecze-niową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM;
b) działań wojennych, czynnego udziału Małżonka w aktach terroru lub w zamieszkach;
c) próby samobójstwa Małżonka, samookaleczenia lub okale-czenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczy-talności;
d) leczenia wad wrodzonych lub schorzeń wynikających z tych wad wrodzonych, rozpoznanych przed początkiem ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM;
e) chirurgii plastycznej lub kosmetycznej, z wyjątkiem likwi-dacji skutków Nieszczęśliwych wypadków Małżonka, które zaistniały w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM;
f) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Mał-żonka będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ-ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych
www.unum.pl 96 w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii
(z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego;
g) chorób powstałych w wyniku zakażenia wirusem HIV;
h) popełnienia przez Małżonka czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
i) pełnienia przez Małżonka służby wojskowej w jakimkolwiek kraju lub uczestnictwa Małżonka w operacjach sił zbrojnych.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazane-go w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie z tytułu Operacji chirurgicznej Małżonka w wysokości – ustalonej na podstawie wskazanego w Tabeli Operacji Chirurgicznych – procentu Sumy ubezpieczenia aktualnej na dzień przeprowadze-nia u Małżonka Operacji chirurgicznej, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Niezależnie od liczby Operacji chirurgicznych przeprowadzonych u Małżonka w ciągu kolejnych 12 miesięcy, liczonych od dnia przeprowadzenia pierwszej z nich, jeżeli konieczność przepro-wadzenia Operacji chirurgicznych wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej Choroby lub tego samego Nieszczęśliwego wypadku, Unum wypłaci Świadczenie wyłącznie z tytułu jednej Operacji chirurgicznej, za którą zgodnie z Tabelą Operacji Chirurgicznych należne jest najwyższe Świadczenie.
4. Jeżeli w ciągu 3 kolejnych dni Małżonek zostanie poddany więcej niż jednej Operacji chirurgicznej, Unum wypłaci Świadczenie za jedną Operację chirurgiczną, za którą zgodnie z Tabelą Operacji Chirurgicznych należne jest najwyższe Świadczenie.
5. Jeżeli w trakcie pobytu na sali operacyjnej przeprowadzono więcej niż jedną Operację chirurgiczną wymienioną w Tabeli Operacji Chirurgicznych, to niezależnie od liczby przeprowa-dzonych Operacji chirurgicznych Unum wypłaci Świadczenie wyłącznie za jedną Operację chirurgiczną, za którą zgodnie z Tabelą Operacji Chirurgicznych należne jest najwyższe Świad-czenie.
6. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami OCHM.
7. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków OCHM w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) kopię dokumentu tożsamości Małżonka;
d) oryginał odpisu skróconego aktu małżeństwa;
e) dokumentację medyczną Małżonka (np. historię choroby, opisy wyników badań, opisy operacji);
f) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę), jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
g) pisemne oświadczenie Małżonka o zgodzie na przetwarza-nie jego danych osobowych oraz pisemną zgodę na uzyska-nie przez Unum, na wniosek lekarza upoważnionego przez Unum, informacji od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świadczeń zdrowotnych na rzecz Małżonka – w tym kopii dokumentacji medycznej dotyczącej okoliczności związanych z ustaleniem prawa do Świadczenia;
h) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji Numer zapisu
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia.
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 6 ust. 1–6 i ust. 13–15 w związku z § 2.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 5 w związku z § 2;
§ 6 ust. 5–12 w związku z § 2.
www.unum.pl 98