UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANYM NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Rehabilitacji medycz-nej po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego spowodowanym Nieszczęśliwym wypadkiem, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami REHNW”), stanowią rozszerzenie zakresu ochrony ubezpiecze-niowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”) oraz na podsta-wie Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego (zwanych dalej
„Warunkami PSU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami REHNW stosuje się postanowienia OWU, Warunków PSU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach REHNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU oraz w Warunkach PSU, chyba że Warunki REHNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków REHNW wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną ze-wnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczone-go zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Pobytu w Szpitalu Ubezpieczonego i Rehabilitacji medycznej na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego, niemają-ce bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego.
Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia ser-cowego, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Placówka rehabilitacyjna – działający zgodnie z po-wszechnie obowiązującymi przepisami prawa zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach ambulatoryjnych i sta-cjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, wyposażonych w odpowiednią infrastruk-turę, oraz zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza. Placówką rehabilitacyjną nie jest dom opieki, hospicjum, ośrodek wypoczynkowy ani jaka-kolwiek placówka, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;
c) Rehabilitacja medyczna na skutek Nieszczęśliwego wy-padku – integralna część leczenia poszpitalnego, następują-ca po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego spowodowanym Nieszczęśliwym wypadkiem, mająca na celu zmniejszenie fizycznych lub psychicznych następstw Nieszczęśliwego wypadku oraz przywrócenie Ubezpieczonego do pełnej lub maksymalnej sprawności fizycznej lub psychicznej, prze-prowadzana w Placówce rehabilitacyjnej lub na oddziale rehabilitacyjnym Szpitala, o ile rozpoczęła się nie później niż przed końcem 3. miesiąca, licząc od daty zakończenia przez Ubezpieczonego Pobytu w szpitalu, z tytułu któregoUbez-pieczony nabył prawo do Świadczenia. Za Rehabilitację medyczną na skutek Nieszczęśliwego wypadku uznaje się zlecone przez lekarza specjalistę ds. rehabilitacji zabiegi re-habilitacyjne Ubezpieczonego zgodnie z ustalonym
progra-zostało potwierdzone końcową oceną stanu usprawnienia wydaną przez lekarza specjalistę ds. rehabilitacji;
d) Szpital – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, publiczny lub niepubliczny zamknięty zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym, zatrudniający personel medyczny w sposób gwarantujący zabezpiecze-nie w trybie ciągłym opieki ze strony przynajmzabezpiecze-niej jednej pielęgniarki i jednego lekarza oraz archiwizujący w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami pełną dokumentację medyczną każdego pacjenta. Szpitalem nie jest: ośrodek opieki społecznej, ośrodek opieki geriatrycznej, hospicjum, placówka, której zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, ośrodek rekonwalescencyjny, prewentoryjny, ośrodek wypoczynkowy, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW jest Rehabilitacja medyczna na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego, która rozpoczęła się i trwała w okresie obejmowania Ubezpieczonego przez Unum ochroną ubezpieczenio-wą z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW nie zostanie wypłacone w przypadkach określonych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także w przypadku gdy Rehabilitacja medyczna na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego została przeprowadzona na skutek:
a) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta-wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie-czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ-ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku ko-munikacyjnego;
d) pełnienia przez Ubezpieczonego służby wojskowej w jakim-kolwiek kraju lub uczestnictwa Ubezpieczonego w opera-cjach sił zbrojnych.
2. Ponadto Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW nie zostanie wypłacone, jeżeli skierowanie na Rehabilitację medyczną na skutek
Nieszczęśli-www.unum.pl 120 o Rehabilitacji medycznej na skutek Nieszczęśliwego wypadku
Ubezpieczonego postanowiono przed datą objęcia Ubezpieczo-nego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na dzień rozpoczęcia Rehabilitacji medycznej na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczo-nego, określonej w Specyfikacji polisy, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
3. W danym Roku ubezpieczenia Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW może zostać wypłacone maksymalnie za 3 Rehabilitacje medyczne na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego przeprowa-dzone po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego, z tytułu którego Świadczenie jest należne.
4. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami REHNW.
5. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) dokumentację medyczną obrazującą diagnozę i dotych-czasowy przebieg leczenia (np. kartę leczenia szpitalnego poprzedzającego rehabilitację, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy po wypadku);
c) wydane przez lekarza skierowanie na Rehabilitację medycz-ną na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego;
d) kartę informacyjną leczenia szpitalnego poprzedzającego Rehabilitację medyczną na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego, którego następstwem była Rehabilitacja medyczną na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczo-nego;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnego urazu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie.
Rodzaj informacji Numer zapisu
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia.
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 6 ust. 1–3 oraz ust. 7–12 w związku z § 2.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 5 w związku z § 2;
§ 6 ust. 4–6 oraz ust. 13 w związku z § 2.
www.unum.pl 122