§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistyczne-go onkologicznespecjalistyczne-go, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami LSPO”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami LSPO stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach LSPO określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki LSPO definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków LSPO wprowadza się następujące definicje:
a) Dzień zdarzenia – dzień, w którym:
i. podano pierwszą dawkę leku – w przypadku Chemioterapii, Hormonoterapii i Terapii celowanej;
ii. podano pierwszą dawkę promieniowania jonizującego – w przypadku Radioterapii;
iii. rozpoczęto procedurę leczenia – w przypadku Immuno-terapii;
b) Leczenie specjalistyczne onkologiczne – proces związany z przeprowadzeniem jednej z wymienionych i zdefiniowa-nych w § 3 procedur leczenia Ubezpieczonego, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidło-wej czynności chorego układu lub narządu.
§ 3. PROCEDURY LECZENIA UBEZPIECZONEGO
1. Chemioterapia – systemowe leczenie choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC;
2. Immunoterapia – ogół metod leczenia choroby nowotworowej wykorzystujący układ immunologiczny;
3. Hormonoterapia – farmakologiczna metoda leczenia choroby nowotworowej polegająca na podawaniu hormonów, które hamują rozwój choroby;
4. Radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania jonizującego;
5. Terapia celowana – spersonalizowana metoda leczenia cho-roby nowotworowej poprzez kierowanie substacji leczniczej na nieprawidłowe komórki nowotworowe bez naruszenia zdrowej tkanki.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO jest Leczenie specjalistyczne onkologiczne Ubezpieczonego, które rozpoczęło się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochro-ną z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO. Dniem rozpoczęcia Leczenia specjalistycznego onkologicz-nego Ubezpieczoonkologicz-nego jest Dzień zdarzenia właściwy dla procedury wskazanej w § 3 przeprowadzonej w ramach tego Leczenia specjali-stycznego onkologicznego.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez-pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodat-kowej zawartej na podstawie Warunków LSPO, z zastrzeżeniem że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 3 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego dnia, Unum
Sumy ubezpieczenia, aktualnej na Dzień zdarzenia, określonej w Specyfikacji polisy, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej-mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO odpowiedzialność Unum z tytułu Leczenia specjalistycznego onkologicznego w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ogra-niczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązują-cej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wy-płaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia na-leżnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubez-pieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował leczenie specjalistyczne, w tym procedury leczenia specjalistycznego onkologicznego;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej-mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO kończy się na zasadach wskaza-nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO nie zostanie wypłacone, jeżeli Leczenie specja-listyczne onkologiczne było spowodowane:
a) poddaniem się przez Ubezpieczonego eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
b) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy skierowanie na Leczenie specjalistyczne onkologiczne zostało wystawione przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubez-pieczeniową z tytułu tej Umowy dodatkowej lub w przypadku gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego onkologicz-nego postanowiono przed wyżej wskazaną datą, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta-wie Warunków LSPO nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowadzoną w ramach Leczenia specjalistycz-nego onkologiczspecjalistycz-nego została zdiagnozowana u Ubezpieczospecjalistycz-nego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego zostało rozpoczęte lub trwało w okresie 2 lat
www.unum.pl 70 przez Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem
ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro-ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powy-żej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej, pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowadzo-ną w ramach Leczenia specjalistycznego onkologicznego została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępo-wanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, a także jeżeli skierowanie na Leczenie specjalistyczne onkolo-giczne, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało wystawione lub gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego onkologicz-nego, o którym mowa w ust. 2 powyżej, postanowiono w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowie-dzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie warunków LSPO jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze-nia obejmował leczenie specjalistyczne, w tym procedury leczenia specjalistycznego onkologicznego;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia,
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej-mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Specyfikacji polisy, aktualnej na Dzień zdarzenia, z zastrzeżeniem § 5 ust. 1 i ust. 2.
3. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej zawar-tej na podstawie Warunków LSPO wyłączona zostanie ta pro-cedura przeprowadzona w ramach Leczenia specjalistycznego onkologicznego Ubezpieczonego, z której tytułu Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz te procedury Leczenia specjalistycz-nego onkologiczspecjalistycz-nego, które pozostają z tą procedurą w związku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. W przypadku zajścia kolejnego Zdarzenia ubezpieczeniowe-go Ubezpieczony nie nabywa prawa do Świadczenia, jeżeli pomiędzy poszczególnymi procedurami przeprowadzonymi u Ubezpieczonego w ramach Leczenia specjalistycznego on-kologicznego z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy.
5. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami LSPO.
6. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną dotyczącą zajścia Zdarzenia ubez-pieczeniowego;
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób układu krążenia Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji Numer zapisu
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia.
§ 1 ust. 2;
§ 4 w związku z § 2 i § 3;
§ 5 w związku z § 2 i § 3;
§ 7 ust. 1–2, ust. 4 i ust. 7–8 w związku z § 2 i § 3.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 5 w związku z § 2 i § 3;
§ 6 w związku z § 2 i § 3;
§ 7 ust. 3, ust. 5–6 w związku z § 2 i § 3.
www.unum.pl 72