§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej gru-powego ubezpieczenia na wypadek Rehabilitacji medycznej po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r.
i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej
„Warunkami REHMED”), stanowią rozszerzenie zakresu ochro-ny ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólochro-nych warun-ków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”) oraz na podstawie Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego (zwanych dalej „Warunkami PSU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami REHMED stosuje się postanowienia OWU, Warunków PSU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach REHMED określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU oraz w Warunkach PSU, chyba że Warunki REHMED definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków REHMED wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie-czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Pobytu w Szpitalu Ubezpieczonego i Rehabilitacji medycznej Ubezpieczonego, niemające bezpośredniego ani pośred-niego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Placówka rehabilitacyjna – działający zgodnie z po-wszechnie obowiązującymi przepisami prawa zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach ambulatoryjnych i sta-cjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, wyposażonych w odpowiednią infrastruk-turę, oraz zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza. Placówką rehabilitacyjną nie jest dom opieki, hospicjum, ośrodek wypoczynkowy ani jaka-kolwiek placówka, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;
c) Rehabilitacja medyczna – integralna część leczenia poszpi-talnego, następująca po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego, mająca na celu zmniejszenie fizycznych lub psychicznych następstw Choroby lub Nieszczęśliwego wypadku oraz przywrócenie Ubezpieczonego do pełnej lub maksymalnej sprawności fizycznej lub psychicznej, przeprowadzana w Placówce rehabilitacyjnej lub na oddziale rehabilitacyjnym Szpitala, o ile rozpoczęła się nie później niż przed końcem 3. miesiąca, licząc od daty zakończenia przez Ubezpieczone-go Pobytu w szpitalu, z tytułu któreUbezpieczone-go Ubezpieczony nabył prawo do Świadczenia. Za Rehabilitację medyczną uznaje się zlecone przez lekarza specjalistę ds. rehabilitacji zabiegi rehabilitacyjne Ubezpieczonego zgodnie z ustalonym programem zabiegów rehabilitacyjnych, których przeprowa-dzenie zostało potwierdzone końcową oceną stanu uspraw-nienia wydaną przez lekarza specjalistę ds. rehabilitacji;
d) Szpital – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, publiczny lub niepubliczny zamknięty zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym, zatrudniający
personel medyczny w sposób gwarantujący zabezpiecze-nie w trybie ciągłym opieki ze strony przynajmzabezpiecze-niej jednej pielęgniarki i jednego lekarza oraz archiwizujący w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami pełną dokumentację medyczną każdego pacjenta. Szpitalem nie jest: ośrodek opieki społecznej, ośrodek opieki geriatrycznej, hospicjum, placówka, której zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, ośrodek rekonwalescencyjny, prewentoryjny, ośrodek wypoczynkowy, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED jest Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego, która roz-poczęła się i trwała w okresie obejmowania Ubezpieczonego przez Unum ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED nie zostanie wypłacone w przypadkach określonych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także w przypadku gdy Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego została przeprowadzo-na przeprowadzo-na skutek:
a) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta-wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie-czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ-ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku ko-munikacyjnego;
d) poddania się przez Ubezpieczonego eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
e) wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem;
f) chorób powstałych w wyniku zakażenia wirusem HIV;
g) pełnienia przez Ubezpieczonego służby wojskowej w jakim-kolwiek kraju lub uczestnictwa Ubezpieczonego w opera-cjach sił zbrojnych.
2. Ponadto Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED nie zostanie wypłacone, jeżeli:
a) skierowanie na Rehabilitację medyczną Ubezpieczonego zostało wystawione lub gdy o Rehabilitacji medycznej Ubez-pieczonego postanowiono przed datą objęcia Ubezpieczo-nego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED;
b) przeprowadzenie Rehabilitacji medycznej Ubezpieczonego wymagało działań w trybie nagłym, w szczególności wcho-dzących w zakres medycznej pomocy doraźnej realizowanej
przez pogotowia ratunkowe (karetki reanimacyjne, karetki wypadkowe).
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na dzień rozpoczęcia Rehabilitacji medycznej Ubezpieczonego, określonej w Specyfikacji polisy, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
3. W danym Roku ubezpieczenia Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED może zostać wypłacone maksymalnie za 3 Rehabilitacje medyczne Ubezpieczonego przeprowadzone po Pobycie w szpitalu Ubez-pieczonego, z tytułu którego Świadczenie jest należne.
4. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami REHMED.
5. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków REHMED w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) dokumentację medyczną obrazującą diagnozę i dotych-czasowy przebieg leczenia (np. kartę leczenia szpitalnego poprzedzającego rehabilitację, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy po wypadku – jeśli Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego była skutkiem doznanego urazu itp.);
c) wydane przez lekarza skierowanie na Rehabilitację medycz-ną Ubezpieczonego;
d) kartę informacyjną leczenia szpitalnego poprzedzającego Rehabilitację medyczną Ubezpieczonego, którego następ-stwem była Rehabilitacja;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
www.unum.pl 118