§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej gru-powego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego kardiologicznego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami LSPK”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami LSPK stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po-wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach LSPK określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki LSPK definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków LSPK wprowadza się następujące definicje:
a) Dzień zdarzenia – dzień przeprowadzenia u Ubezpie-czonego procedury leczenia wymienionej i zdefiniowanej w § 3;
b) Leczenie specjalistyczne kardiologiczne – proces związa-ny z przeprowadzeniem jednej z wymieniozwiąza-nych i zdefinio-wanych w § 3 procedur leczenia, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego układu lub narządu.
§ 3. PROCEDURY LECZENIA UBEZPIECZONEGO
1. Ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca;
2. Angioplastyka naczyń wieńcowych (PTCA) – zabieg polegający na usunięciu zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przy użyciu przezskórnej angioplastyki balonowej (PTCA) lub innej podobnej metody przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych;
3. Embolizacja tętniaka tętnic mózgowych – zabieg wewnątrz-naczyniowy polegający na wyłączeniu tętniaka w mózgu z krą-żenia w układzie naczyniowym mózgu z zastosowaniem metody z zakresu neuroradiologii zabiegowej (embolizacja wewnątrzna-czyniowa za pomocą spiral);
4. Walwuloplastyka balonowa – zabieg polegający na mechanicz-nym poszerzeniu zwężonej zastawki serca za pomocą cewnika zakończonego balonem;
5. Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora – wszczepienie urządzenia elektronicznego z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną w przypadku poważnych zaburzeń rytmu serca pochodzenia komorowego lub epizodów nagłego zatrzymania krążenia;
6. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kar-diostymulatora) – wszczepienie urządzenia elektronicznego służącego do pobudzania rytmu serca.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK jest Leczenie specjalistyczne kardiologiczne Ubezpieczonego, które rozpoczęło się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków LSPK.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpie-czeniowego w okresie 3 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego
dnia, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości równej 10% Sumy ubezpieczenia aktualnej na Dzień zdarzenia, określonej w Specyfikacji polisy, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej-mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK odpowiedzialność Unum z tytułu Leczenia specjalistycznego kar-diologicznego w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ograni-czać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wy-płaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia na-leżnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubez-pieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował leczenie specjalistyczne, w tym procedury leczenia specjalistycznego kardiologicznego;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej-mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK kończy się na zasadach wskaza-nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta-wie Warunków LSPK nie zostanie wypłacone w przypadkach określonych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także jeżeli Leczenie specjalistyczne kardiologiczne było spowodowane:
a) próbą samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) poddaniem się przez Ubezpieczonego eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
c) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta-wie Warunków LSPK nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy skierowanie na Leczenie specjalistyczne kardiologiczne zostało wystawione przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubez-pieczeniową z tytułu tej Umowy dodatkowej lub w przypadku gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego kardiologicz-nego postanowiono przed wyżej wskazaną datą, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta-wie Warunków LSPK nie zostanie wypłacone, w przypadku
gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą prowadzoną w ramach Leczenia specjalistycznego kardiologicznego została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego zostało rozpoczęte lub trwało w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro-ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powy-żej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej – pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowa-dzoną w ramach Leczenia specjalistycznego kardiologicznego Ubezpieczonego – została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu którepostępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmo-wania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, a także jeżeli skierowanie na Leczenie specjalistyczne kardiologiczne, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało wystawione lub gdy o przeprowadzeniu Leczenia specja-listycznego kardiologicznego, o którym mowa w ust. 2 powyżej, postanowiono w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochro-ną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej za-wartej na podstawie warunków LSPK jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpie-czenia obejmował ubezpieczenie na wypadek leubezpie-czenia spe-cjalistycznego, w tym procedury leczenia specjalistycznego kardiologicznego;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej-mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum
ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Specyfikacji polisy, aktualnej na Dzień zdarzenia, z zastrzeżeniem § 5 ust. 1 i ust. 2.
3. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej za-wartej na podstawie Warunków LSPK wyłączona zostanie ta pro-cedura przeprowadzona w ramach Leczenia specjalistycznego kardiologicznego Ubezpieczonego, z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz te procedury Leczenia specjalistycz-nego kardiologiczspecjalistycz-nego, które pozostają z tą procedurą w związ-ku przyczynowo-szwiąz-kutkowym, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. W przypadku zajścia kolejnego Zdarzenia ubezpieczeniowe-go Ubezpieczony nie nabywa prawa do Świadczenia, jeżeli pomiędzy poszczególnymi procedurami przeprowadzonymi u Ubezpieczonego w ramach Leczenia specjalistycznego kar-diologicznego z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy.
5. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami LSPK.
6. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną dotyczącą zajścia Zdarzenia ubez-pieczeniowego;
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
www.unum.pl 78